输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床效果及对肾功能的影响*

叶韬 李成文 高加胜 张海峰 李志坚

肾结石属于泌尿系统常见病之一，表现为血尿、尿路感染、疼痛、腰部酸胀等，随着结石移动可诱发刀割样剧痛、绞痛，增加患者痛苦，并可排入膀胱、输尿管，诱发尿路梗阻、感染等并发症，甚至引起进行性肾功能减退[1-3]。当药物无法缓解疼痛症状时，需行手术取石治疗，其中输尿管软镜钬激光碎石术（FURL）与经皮肾镜碎石术（PCNL）均可有效清除结石，减缓痛苦，是目前常用的两种术式[4]。为此，选择2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的肾结石患者84 例，分析FURL 与PCNL 治疗肾结石患者效果，旨在指导临床选择合理术式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的肾结石患者84 例。纳入标准：经泌尿系统彩超、腹部CT 等检查确诊为肾结石；患侧肾脏功能正常；凝血功能正常；单侧结石；结石直径≤2.0 cm。排除标准：尿路解剖结构畸形；肝、肾等重要脏器功能不全；恶性肿瘤；泌尿系统感染急性期；精神疾患；有手术史、盆腔外伤史；重度肾积水、严重肾积脓或尿路感染；血液系统疾病。按随机数字表法分为试验组和对照组，各42 例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 试验组行FURL 术：术前2 周在患侧置入输尿管F5 双J 管。全麻后取截石位，经尿道将输尿管硬镜插入膀胱，将F5 双J 管取出，明确输尿管开口处后，将斑马导丝经患侧输尿管开口插入，沿导丝插入输尿管镜，插入斑马导丝至肾盂。沿斑马导丝将输尿管软镜鞘置入输尿管，直至肾盂。结石位置明确后，退出斑马导丝，置入200 μm 钬激光光纤碎石，确认无活动性出血且各肾盏无结石残留等情况后，将输尿管软镜、钬激光光纤等取出，将5F 双J 管留置于患侧输尿管内，留置导尿管。对照组行PCNL：气管插管全麻后取仰卧位，将F5 输尿管导管在输尿管镜监视下逆行插入患侧肾盂，固定于尿管上。经导管尾端用生理盐水持续点滴，待“人工肾盂积水”形成后，取俯卧位，超声下对患侧肾脏积水和结石位置、数量等情况进行观察，定位穿刺，创建经皮肾通道。做一约1.2 cm 小切口于第12 肋缘与腋后线交叉点处，对肾集合系统穿刺，随后将斑马导丝置入，沿导丝方向用筋膜扩张器将通道扩张至F20。置入输尿管硬镜，结石位置明确后，退出斑马导丝，导入550 μm 钬激光光纤碎石，将碎石用灌洗液冲出，确认无活动性出血且各肾盏无结石残留等情况后，将5F 双J 管留置于患侧输尿管内，留置F18 肾造瘘管，缝合固定。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标：术中出血量、一期结石清除率、手术用时、术后住院时间、术后3 d 止痛药物使用次数等。（2）分别采集两组术前1 d 和术后1 d 空腹静脉血5 mL，取上清液备用。使用ELISA 法测定肾功能指标：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；使用化学发光法测定应激反应指标：去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（COR）。（3）观察对比两组术后肾包膜下血肿、发热等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 试验组女20 例，男22 例；年龄25～66 岁，平均（49.28±4.63）岁；结石最大直径2～3 cm，平均（2.42±0.22）cm。对照组女17 例，男25 例；年龄24～68 岁，平均（49.35±4.59）岁；结石最大直径2～3 cm，平均（2.39±0.20）cm。两组基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手术相关指标 试验组、对照组一期结石清除率分别为88.10%（37/42）、92.86%（39/42），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.138，P=0.457）。试验组术中出血量、术后止痛药物使用次数均少于对照组，手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 肾功能 术前，两组NGAL、Cr、BUN 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，试验组NGAL 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组Cr、BUN 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 应激反应 术前，两组COR、NE 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，试验组COR、NE 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组手术相关指标对比（）

表1 两组手术相关指标对比（）

表2 两组手术前后肾功能各指标水平对比（）

表2 两组手术前后肾功能各指标水平对比（）

表3 两组手术前后应激反应对比（）

表3 两组手术前后应激反应对比（）

2.5 并发症 试验组术后并发症发生率为4.76%（2/42），肾包膜下血肿、发热各1 例；对照组术后并发症发生率为9.52%（4/42），包肾膜下血肿1 例、发热3 例。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.179，P=0.372）。

3 讨论

肾结石多见于青壮年男性，主要表现为血尿、阵发性剧烈疼痛等，可诱发肾积水、泌尿系统梗阻，增加泌尿系统肿瘤发生风险，危及生命健康[5-6]。肾结石发生与营养素缺乏、机体代谢异常、尿路感染、不良饮食习惯、异物及梗阻等密切相关，且近年来随着饮食结构的不断变化，人们大量摄入嘌呤、草酸盐类食物，导致肾结石患病率呈明显上升趋势[7-9]。

PCNL 是治疗肾结石的常用微创术式，具有可视操作、安全性高、术后恢复快、结石清除率高等优点，但术中需行肾穿刺，对机体造成的创伤较大，会增加患者术后疼痛程度，延长恢复时间[10-12]。另外，术中需构建肾脏通道，会破坏肾实质，同时术中取俯卧位，对患者的呼吸循环可能会造成影响，不适用于合并心肺基础疾病老年患者[13-15]。NGAL 可促进铁转至近曲小管细胞内，对肾小管细胞起到保护作用，其水平在正常生理情况下较低，当机体发生毒素急性损伤肾小管或肾缺血时，NGAL 呈高表达，是判断早期肾小管损伤的标志物之一[16-17]。本研究中，两组一期结石清除率、Cr、BUN 水平、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组手术时间长于对照组，术中出血量、术后止痛药物使用次数均少于对照组，术后NGAL、COR、NE 水平均低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示FURL 治疗肾结石优于PCNL。FURL 是一种无须肾穿刺的腔镜技术，可有效减小手术对机体造成的损伤，减轻应激反应；术中使用的输尿管软镜具有较好的柔韧性和主动弯曲功能，能经自然腔道进入肾盂，直视下使用钬激光碎石，减小肾脏与肾周组织损伤，且术后无须留置肾造瘘管，可减轻患者痛苦，促进病情恢复，缩短住院时间[18-20]。

综上所述，FURL、PCNL 均是治疗肾结石的有效方式，但前者具有创伤小、疼痛轻、应激反应小、对肾功能影响小、住院时间短等优点。