全麻剖宫产术应用瑞芬太尼的效果及对麻醉指标的影响

白菊

剖宫产是解决难产问题的一种分娩方式，通常剖宫产术前均会对产妇进行麻醉干预来降低产妇的痛疼，不同麻醉药物对产妇及新生儿造成的影响也有较大的差异，尤其是全麻的实施会在一定程度上引发胎儿窒息，因此其药物的选择是临床关注的热点问题之一[1]。近年来瑞芬太尼被广泛应用于临床各个领域，其全身麻醉诱导、维持效果较高[2]。产科麻醉具有一定的特殊性，虽然该种麻醉药物的安全性、有效性较高，但临床有关其应用于全麻剖宫产术中效果的相关文献较少，本文为探讨全麻剖宫产术应用瑞芬太尼的效果及对麻醉指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月-2019 年12 月在本院进行剖宫产术的94 例产妇为研究对象。纳入标准：单胎，足月，初产妇，符合剖宫产指征；精神、意识及沟通能力无障碍；无手术禁忌证；排除标准：合并糖尿病、高血压等慢性病；对本研究药物过敏或不耐受；术前检查胎儿无异常。按随机数字法将其分为对照组与研究组，每组47 例。所有产妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均术前6 h 禁饮、8 h 禁食，进入手术室之后将上肢静脉通路开通，灌注37 ℃复方乳酸钠（生产厂家：北京双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11020860，规格：500 mL），速度控制在10 mL/（kg·h），密切观察产妇的各项生命体征。对照组应用静脉快速诱导麻醉，药物包括1 mg/kg 的氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32022820，规格：2 mL︰0.1 g）、1.5 mg/kg 的异丙酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：20 mL︰0.2 g）、0.6 mg/kg 的罗库溴胺（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188，规格：2.5 mL︰25 mg）。1 min 后气管插管，应用麻醉机控制呼吸，术中维持异丙酚4～8 mg/（kg·h）给予患者进行维持性的输注。直至手术结束，术后镇痛：给予瑞芬太尼（生产厂家：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20123422，规格：1 mg）0.08 μg/（kg·min），拔管后剂量维持在1.5 μg/kg。研究组术前麻醉应用瑞芬太尼。静脉滴注0.5 μg/kg瑞芬太尼，控制维持在0.15 μg/（kg·min）。30 s 后静脉滴注1.5 mg/kg 的异丙酚、0.6 mg/kg 的罗库溴胺。1 min 后给予气管插管，应用麻醉机控制呼吸，术中维持异丙酚的剂量在3～6 mg/（kg·h），控制瑞芬太尼的速度为0.1 μg/（kg·min）直至胎儿娩出，娩出后控制瑞芬太尼的速度为1.5～2.0 μg/（kg·min），术后镇痛同对照组。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组围术期的麻醉指标。包括心率、收缩压、舒张压及平均动脉压波动幅度，其结果数据根据生命体征监护仪记录的数据进行计算，其指标计算的是两组产妇在进入手术室到分娩结束这一个期间中，其各项血流动力学指标变化的最大值与最小值间的差值，差值越大表示麻醉对产妇造成的影响越大[3-4]。（2）比较两组麻醉至胎儿娩出时间与术后苏醒时间。（3）比较两组胎儿娩出后1、5、10 min 的新生儿Apgar 评分。包括新生儿的呼吸、肤色、脉搏、皱眉动作以及肌张力，总分为10 分，评分越高表示新生儿各项指标越正常[5]。（4）比较两组新生儿的脐动脉血气分析指标。包括pH 值、PaCO2及PaO2。在分别取两组新生儿的脐动脉血5 mL，使用罗氏全自动血气分析仪对两组进行检测，记录相关数据[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄23～40 岁，平均（33.5±3.7）岁；孕周37.5～40.3 周，平均（38.7±1.1） 周。研究组年龄24～39 岁，平均（33.9±3.5）岁；孕周37.2～40.5 周，平均（38.5±1.0）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期麻醉指标比较 研究组围术期心率、收缩压、舒张压及平均动脉压波动幅度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期麻醉指标比较（）

表1 两组围术期麻醉指标比较（）

2.3 两组麻醉至胎儿娩出时间与苏醒时间比较 两组麻醉至胎儿娩出时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉至胎儿娩出时间与术后苏醒时间比较[min，（）]

表2 两组麻醉至胎儿娩出时间与术后苏醒时间比较[min，（）]

2.4 两组胎儿娩出后1、5、10 min 新生儿Apgar评分比较 两组胎儿娩出后1、5、10 min 新生儿Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组胎儿娩出后1、5、10 min新生儿Apgar评分比较[分，（）]

表3 两组胎儿娩出后1、5、10 min新生儿Apgar评分比较[分，（）]

2.5 两组新生儿脐动脉血气分析指标比较 两组新生儿脐带血pH 值、PaCO2及PaO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿脐动脉血气分析指标比较（）

表4 两组新生儿脐动脉血气分析指标比较（）

3 讨论

据临床有关数据，近年来随着生活水平的提高，巨大儿等导致难产的发生率越来越高，最有效的解决方式就是给予产妇实施剖宫产[7]。麻醉是进行剖宫产手术中极为重要的干预措施，椎管内麻醉是以往临床中实施剖宫产术常用的麻醉方法，但是其应用具有一定的限制性，对于存有椎管内麻醉禁忌的产妇常应用全麻醉或局麻[8]。局麻自身存在的问题较大，在某些紧急情况下该种药物麻醉效果的起效时间较长，在术后容易引起尿潴留、脊椎痛等多种并发症，极大地增加了产妇的痛苦，而且局部麻醉镇痛效果相对不佳，这在一定程度上增加了手术的难度，其安全性存在较多不稳定性，因此临床中多在剖宫产中实施全麻[9-10]。

由于产妇具有一定的特殊性，其在剖宫产实施全身麻醉的过程中，给予产妇实施气管插管会对其心血管系统产生一定的应激反应，不仅会对产妇自身造成一定的不安全性，甚至可能会对胎儿产生影响，因此在剖宫产手术中选择麻醉药物的使用是麻醉医生关注的热点问题[11]。在临床剖宫产全身麻醉中，常用的麻醉药物是氯胺酮，但是临床中有多项研究指出，给予患者该种药物麻醉诱导，在给予产妇进行插管操作时，其血流动力学指标的变化波动幅度较大，而且在手术中的镇痛效果并不是很完善，对产妇及胎儿的影响均较大，因此逐渐的不被临床患者所接受[12-13]。

随着各个领域麻醉药物应用的研究中显示，瑞芬太尼的效果比较显著。瑞芬太尼在人体内的分布容积比较小，但是其在血管外会广泛的分布，输注时间、速度均不会受到患者血浆浓度的影响，在给予患者持续输注的情况下，其半衰期是3～5 min 左右，能够高效与血浆蛋白进行结合，因此就算给予患者大剂量的干预，也不会在患者体内过度蓄积，具有明显的镇痛效果[14-15]。但临床中对于其在剖宫产术中应用的相关文献较少，本研究结果发现研究组围术期的心率、收缩压、舒张压及平均动脉压波动幅度均低于对照组（P＜0.05）；表示在剖宫产术中，给予产妇实施瑞芬太尼麻醉不仅不会增加对产妇的影响，而且还能降低各项血流动力学指标的波动，具有较高的应用价值。瑞芬太尼是一种阿片μ受体激动剂，是具有麻醉性的镇痛剂，麻醉效果起效比较迅速，具有消除快、无蓄积的特点[16]。瑞芬太尼能够对产妇的中枢性镇痛产生作用，从而抑制肾上腺髓质分泌，对产妇的迷走张力起到促进增强的作用。同时给予产妇干预后，瑞芬太尼通过内皮依赖性机制，促进血管内皮中前列腺素的释放，最终有效舒张血管，因此能够有效降低气管插管时对产妇血流动力学变化，降低全麻引起的应激反应，从而改善产妇预后[17]。

剖宫产全麻药物选择的关键是在保证产妇安全的前提下起到有效镇痛作用，更要降低对胎儿造成的影响。氯胺酮在产科麻醉中应用的广泛，对产妇呼吸影响较轻，给予静脉注射1 min 后就能通过胎盘，但是氯胺酮能够兴奋产妇的循环系统，导致心率加快、血压升高，因此在对于高血压产妇的应用中有着极大的限制[18]。瑞芬太尼同样容易透过胎盘，进入胎儿体内后能够迅速被代谢。两组麻醉至胎儿娩出时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后苏醒时间短于对照组（P＜0.05）；表示在剖宫产术中，给予产妇实施瑞芬太尼麻醉不会增加胎儿娩出的时间，而且还能缩短产妇的麻醉时间，有利于术后的恢复。

有研究指出，瑞芬太尼在小儿各年龄段都能够被快速清除，胎儿也同样具备代谢的能力，干预后被迅速水解，不会引起新生儿呼吸、中枢神经抑制症状[19]。本研究结果显示，两组胎儿娩出后1、5、10 min 新生儿Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组新生儿脐动脉血pH 值、PaCO2及PaO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表示在剖宫产术中，给予产妇实施瑞芬太尼麻醉具有一定的安全性，干预后能够经肝脏排出到体外。临床有关数据显示，体内90%以上的瑞芬太尼能够被分解成为不具有生物活性的羧酸代谢物，肝肾功能、血浆胆碱酯酶的水平均不会对瑞芬太尼的代谢过程产生影响，且联合丙泊酚应用能够增强麻醉药物的镇静效果，降低了丙泊酚的使用剂量[20]。本次研究还存在着许多不足之处，观察的指标、样本等数据较少，对于两种麻醉方式对其他方面造成的影响未进行描述，因此后期的研究中应加大观察样本、指标等，从而能够获取更准确的实验结果。

综上所述，在全麻剖宫产术中应用瑞芬太尼的麻醉效果理想，能有效降低心率、收缩压、舒张压等的波动，缩短术后苏醒时间，具有较高的应用安全性，值得临床上进一步推广应用。