三维重建辅助闭合撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折的临床研究*

王剑锋 廖瑛扬 赖小荣 王昆 欧阳孔顺

跟骨骨折是临床较常见的骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]。此类患者临床常表现为脚踝处剧烈疼痛、肿胀，脚跟着地跟骨压痛，对患者正常生活及行走带来严重影响[2-4]。跟骨骨折临床处理较为复杂，传统保守治疗往往效果较差，常存在创伤大、手术时间长、皮肤易感染坏死及内固定植入物外露等缺点[5-6]。三维重建技术可帮助术者全方位了解骨折分型、移位及粉碎程度，将有助于制定术前最佳的手术方案、模拟设计手术，使得术中闭合橇拨复位更加容易[7-8]。本研究采用三维重建辅助闭合撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折患者，获得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2020 年1 月本院骨外科收治的60 例跟骨骨折患者为研究对象。（1）纳入标准：所有患者均符合《实用骨科学诊断标准·跟骨骨折》中诊断标准[9]，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。（2）排除标准：①年龄＜18 岁或＞65 岁；②骨折处感染或骨髓炎急性期；③病理性骨折；④妊娠和哺乳期的妇女；⑤合并有严重心、脑血管疾病及其他内脏疾；⑥伴有严重糖尿病或代谢性疾病、长期服用免疫抑制剂和患有精神病。（3）中途停止和退出临床试验的标准：①纳入后发现有不符合病例选择标准；②依从性差、个人原因无法继续随访或死亡；③受试者提出中止试验；④资料缺失，影响安全性和有效性判断。按照随机数字表法分为三维重建组和对照组，每组30 例。入选患者或家属均签署知情协议书，经过本院伦理委员会审核批准实施。

1.2 方法 对照组：采用传统切开复位内固定技术治疗，取舒适体位，使用止血带行止血操作，进行常规麻醉、消毒及铺巾工作。切口起于跟骨外伤踝关节4 cm 左右，行足外侧“L”形切口；在直视状态下恢复术中患者的跟骨角度与宽度，应用解剖型钢板与螺钉予以固定，检查确定跟骨复位良好，留引流管，最后进行无菌覆盖包扎。三维重建组：术前建立患者跟骨骨折的三维重建图像，还原骨折原来形貌，制定最佳的手术方案；随后采用椎管内麻醉，患者采用健侧卧位，患足跟骨外侧面朝上，另一侧下肢膝关节屈曲位，常规消毒铺巾，侧方挤压跟骨，恢复跟骨宽度，C 臂机透视下，跟骨后侧跟腱附着处经皮用克氏针向前下方打入，进行撬拨，同时固定及牵引前足，恢复跟骨足弓弧度，另一根克氏针穿入后关节面下方进行撬拨，复位后关节面，同时挤压跟骨体两侧，复位跟骨骨折，将第1 根克氏针继续穿入跟骨体，穿过骨折线固定跟骨骨折，后空心螺钉内固定。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合情况、临床影像学参数、疼痛情况、术后并发症、患肢肿胀评分及住院费用。（1）影像学参数（Gissane 角，Bohler 角、横径宽度）通过放射科电脑中X 线片进行直接测量。（2）患肢疼痛视觉模拟评分法（VAS）：疼痛按程度不同分为0～10 分，0 分代表患肢无疼痛，1～3 分代表轻度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。（3）术后并发症发生情况，包括切口愈合情况、骨折复位丢失、异位骨化及创伤性关节炎等。（4）患肢肿胀评分：无肿胀，0 级，记为0 分；较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存，Ⅰ级，记为1 分；皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱出现，Ⅱ级，记为2 分；出现张力性水疱，Ⅲ级，记为3 分。（5）临床疗效评价标准：依据Maryland 足功能评分标准[10]评定患者患肢功能恢复情况，90～100 分为治愈，51～89 分为好转，0～50 分为无效。总有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 三维重建组中男19 例，女11 例；平均年龄（43.0±15.2）岁；左脚18 例，右脚12 例。对照组中男18 例，女12 例，平均年龄（42.8±16.5）岁，左脚16 例，右脚14 例。两组患者男女比例、年龄、损伤位置一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标与骨折愈合情况比较 三维重建组切口长度、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间等均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组术前、术后影像学参数及疼痛情况比较 两组术前Gissane 角、Bohler 角、横径宽度、疼痛评分情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三维重建组术后各指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症、患肢肿胀评分及住院费用情况比较 三维重建组术后并发症发生率、患肢肿胀评分均低于对照组，住院费用明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.5 两组临床疗效比较 三维重建组临床总有效率为96.7%，高于对照组的76.7%，差异有统计学意义（χ2=5.192，P=0.023），见表4。

表1 两组手术指标及骨折愈合情况比较（）

表1 两组手术指标及骨折愈合情况比较（）

表2 两组术前、术后影像学参数及疼痛评分情况比较（）

表2 两组术前、术后影像学参数及疼痛评分情况比较（）

表3 两组术后并发症、患肢肿胀评分及住院费用情况比较

表4 两组临床疗效比较 例（%）

3 讨论

跟骨是一种松质骨，跟骨骨折在跗骨骨折中较为常见，多因高处坠落，足跟着地造成跟骨劈裂及压骨骨折[11-12]。临床根据骨折的不同走形细分成跟骨结节水平骨折、跟骨结节纵行骨折、跟骨前端骨折、跟骨载距突骨折及跟距关节骨折[13-14]。目前，跟骨骨折在临床处理中较为复杂，传统保守治疗方法是手术切开内固定治疗，此法导致跟骨骨折软组织覆盖少、皮肤血运差，还易造成大创伤，手术时间长，造成皮肤感染及坏死，致内固定植入物及骨折外露等情况，增加病人痛苦，延长住院日，加重病人经济负担[15-17]。

三维重建技术可将跟骨相关数字化资料转变成立体、三维及可触性个性化解剖模型，还原骨折解剖结构“原貌”，便于术者直观掌控骨折分型、移位及粉碎程度，有利于协助术前制定手术方案、模拟设计手术，使得术中复位更加容易。其具有切口小、创伤小、术中精准复位、短手术时间、减小手术损伤、减少术中出血量及减少残疾发生率等优点，提高患者手术后康复安全性[18-20]。本研究探讨了CT 三维重建技术辅助下术中闭合撬拨复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折的临床应用价值及优势，为手术治疗跟骨骨折这一棘手难题提供一种新的治疗手段。

通过本研究所采集三维重建组与对照组在切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、角度的恢复、横径宽度、疼痛情况、术后骨折愈合情况、术后关节功能评定等方面的数据，分析得出三维重建辅助闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗跟骨骨折患者具有很高的临床实用性、可靠性，同时能够降低住院费用，减少并发症，为跟骨骨折患者提供一种有效治疗手段，为三维重建辅助闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗跟骨骨折在骨科中的应用推广提供可靠依据。

综上所述，选用三维重建辅助撬拨复位空心钉内固定技术治疗跟骨骨折患者，有利于减少手术创伤，降低并发症发生率，提高复位质量与固定强度，提高手术的精确性、个体化及安全性，具有较高的临床应用价值。