二孩后瘢痕子宫高龄孕妇再妊娠并发症发生情况分析

任春丽， 唐兴国， 张玉芳， 袁晓明， 张金环， 郭艳巍

(1.承德医学院附属医院产科， 河北 承德 067000 2.承德护理职业学院解剖教研室， 河北 承德 067000)

瘢痕子宫形成的最主要原因是剖宫产术。一份调查报告显示，我国的剖宫产率曾呈逐年上升趋势，从2008到2018年的剖宫产率逐渐上升至36.7%，，地理差异显著，某些城市超过60%，成为全球最高剖宫产率的国家之一[1]。自二孩政策以来，既往有剖宫产史的高龄孕产妇逐渐增加，全国妇幼卫生健康报显示：2017年全国经产妇比例高达84.07%，其中既往有剖宫产史的高龄孕产妇比例达44.69%[2]。所以瘢痕子宫高龄孕产妇再妊娠的合并症及并发症问题成为了临床焦点问题。本研究以年龄分层，针对瘢痕子宫高龄孕产妇再妊娠的并发症进行整理分析，希望对再生育孕妇选择妊娠时机及初产妇分娩方式选择提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1研究对象:选取2017年1月至2018年12月在我院产检的瘢痕子宫经产妇210例，其中高龄组105例，年龄≥35岁；对照组105例，年龄<35岁。两组均为二次选择以剖宫产术结束分娩，排除妊娠前合并心、肝、肾、甲状腺疾病等慢性疾病。

1.2研究方法:详细收集患者年龄，孕产次，既往流产及刮宫次数，距离上次剖宫产时间间隔，此次妊娠记录是否合并妊娠期高血压、子痫前期(重度)，HELLP综合征，妊娠期糖尿病，前置胎盘，胎盘早剥，羊水过多，巨大胎儿，胎儿生长受限等妊娠合并症以及记录术中母婴情况，分娩孕周，新生儿出生体重，评分，是否转入NICU，转入原因，是否存活，术中盆腔粘连情况，术中出血量，手术时间，是否有产后出血、输血，术中副损伤，术后发热、肠梗阻、切口愈合不良、尿潴留等。

2 结 果

2.1两组一般情况比较：高龄组的年龄、孕次、流产/刮宫次数、距上次剖宫产间隔均大于对照组，且有显著统计学差异(P<0.01)，详见表1。

2.2两组孕妇妊娠合并症比较：高龄组在妊娠期糖尿病、子痫前期、胎膜早破、子宫肌瘤的妊娠合并症发生率明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；在早产、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、HELLP综合征、妊娠期甲减的妊娠合并症发生率，虽高龄组高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.3两组孕妇围手术期并发症比较：高龄组在术中出血量、手术时间和围手术期并发症发生率均高于对照组，且有显著性差异(P<0.01)，在产后出血、子宫收缩乏力、胎盘植入、胎盘粘连、盆腔粘连、术中副损伤、输血、术后发热、术后肠梗阻、切口愈合不良，高龄组均高于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，详见表3。

表1 两组一般情况比较

表2 两组妊娠合并症比较n(%)

2.4两组胎儿及新生儿不良事件比较：高龄组的分娩孕周及新生儿出生体重均小于对照组，但无统计学意义(P>0.05)，但在围产儿不良事件发生率，高龄组明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，且独立因素中新生儿窒息、转入NICU比例，高龄组明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表3 两组围手术期并发症比较

表4 两组胎儿及新生儿不良事件比较

3 讨 论

目前在全球，大多数地区的剖宫产率继续上升，且剖宫产近远期并发症发生率逐渐增加[3]。而在我国，因“二孩政策”影响下，瘢痕子宫及高龄妊娠呈逐渐增高趋势[4]。而瘢痕子宫二次手术及高龄妊娠均带来高风险的妊娠合并症及并发症。

3.1高龄与瘢痕子宫:瘢痕的形成及修复与受创伤组织的细胞类型及增殖能力以及创伤前原组织差异的大小有关。组织学上将再生能力较差的子宫平滑肌细胞归为稳定细胞，但妊娠期，因多种激素刺激下，产生少量增生的子宫平滑肌细胞，增生的平滑肌细胞伴有结缔组织及血管的增生以及细胞体积的肥大。D Levenson等[5]研究分析发现，孕妇高龄影响免疫和炎症反应、脂质转运和代谢、类固醇代谢、组织重塑和平滑肌收缩有关的基因表达。年轻的子宫平滑肌层能够最大限度地收缩，而高龄的子宫平滑肌反应迟钝，需要刺激，才能满足收缩能力。Hila等[6]研究发现，孕妇的年龄是预测子宫破裂的独立危险因素，表明子宫平滑肌细胞随年龄增长、明显影响力子宫平滑肌细胞修复。所以，高龄是影响子宫平滑肌细胞愈合的一个重要因素。而本次研究结果表明，术中出血量实验组、对照组分别为(421.05±271.05)mL、(333.52±195.34)mL，差异有统计学意义(t值：2.680，P值:0.009)。手术时间实验组、对照组分别为(48.06±8.10)min、(42.83±7.10)min，有显著性差异(t值：5.020，P值：0.000)。表明高龄孕妇瘢痕子宫的子宫平滑肌收缩力比较差，手术时间延长。

3.2高龄与妊娠合并症:众所周知，高龄是很多妊娠合并症的独立高危因素。Gil等[7]研究表明年龄大于35岁的高龄孕产妇的早产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限的风险增加。H Zhang等[8]指出新的计划生育政策实施后，产妇年龄增加的妇女，围产期不良结局的风险也会增加，包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、前置胎盘、产后出血、早产、子宫肌瘤、剖宫产率等的增加。Mihret-Ab等[9]对高龄孕妇的产科及围产儿不良妊娠结局的研究中表明：高龄孕妇与妊娠期高血压、产前出血疾病、剖宫产率、新生儿出生体重、低Apgar评分有明显相关性。Natalie V等[10]研究表明在医源性早产的高危因素研究中表明，以前只将高龄视为混杂因素，但事实是因为高龄改变了妊娠合并症与医源性高产的关系，而妊娠合并症将医源性早产的风险提高了2～5倍。本次研究结果表明，高龄孕妇组的妊娠期糖尿病、子痫前期、早产、胎膜早破、子宫肌瘤、IUGR、新生儿窒息、转入NICU发生率分别为：30.48%、26.67%、28.57%、18.10%、9.52%、4.76%、18.10%、26.67%，而对照组相对应并发症发生率分别为：14.29%、9.52%、18.10%、7.62%、1.90%、1.90%、3.91%、13.33%。高龄孕产妇的妊娠合并症发生率以及围产儿不良结局发生率均明显增高。

3.3瘢痕子宫再手术与围手术期并发症:瘢痕子宫再次手术过程中常因为盆腔粘连、子宫下段瘢痕形成导致收缩差等原因引起手术时间延长，术中出血增多。且常伴有产后出血、术中副损伤、感染、切口愈合不良、血栓形成、腹壁子宫内膜异位症、子宫切口憩室、瘢痕部位妊娠等近远期并发症的发生。Ibrahim等[11]研究发现，与既往1次剖宫史产孕妇相比，既往≥3次剖宫产史孕妇出现密集网膜粘连和膀胱损伤的风险显著高。Logistic回归分析显示，与1次剖宫产的孕妇相比，3次重复剖宫产的孕妇膀胱损伤增加5倍，输血量增加4.7倍(虽差异不显著)。Samuel A等[12]研究表明与年轻女性相比，40岁后分娩的女性妊娠糖尿病、剖宫产和VTE发生率较高。而在40岁以上的妇女中，术后静脉血栓形成风险比年轻妇女增加了6倍。Wasim等[13]研究对2016年1月至2017年7月在Kauh三级医疗中心进行剖宫产分娩的所有妇女和新生儿进行回顾性分析：剖宫产分娩占我们机构分娩人数的一半以上，而几乎三分之一的分娩婴儿被送入NICU。这给新生儿、医疗保健机构和患儿家庭带来了重大负担。本研究显示高龄孕妇瘢痕子宫再次手术的术中出血量、手术时间和围手术期并发症发生率均高于对照组，且有显著性差异(P<0.01)，在产后出血、子宫收缩乏力、胎盘植入、胎盘粘连、盆腔粘连、术中副损伤、输血、术后发热、术后肠梗阻、切口愈合不良，虽高龄组均高于对照组，但无统计学差异。围产儿不良事件中独立因素中新生儿窒息、转入NICU比例，高龄组明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

目前，全球面临生育年龄推迟的问题，而高龄产妇的妊娠合并症及并发症是我们亟需攻克的难题。本研究对显示高龄瘢痕子宫再妊娠的合并症中妊娠期糖尿病、子痫前期、胎膜早破、子宫肌瘤的发生率分别是对照组的2.1倍、2.8倍、2.4倍、4.8倍；且围手术期并发症及围产儿并发症发生率均明显增高。由此建议有计划的再生育妇女尽早妊娠，避免高龄妊娠带来高风险，同时，有二孩要求的夫妇，建议初产时选择阴道分娩，减少社会因素剖宫产，从而减少孕妇及围产儿不良妊娠结局发生。