早期连续性血液净化治疗对脓毒症患者PCT及CRP水平的影响

谢天驰， 刘 璇

(1.辽宁省鞍山市中心医院重症医学科， 辽 宁 鞍 山 114001 2.黑龙江省佳木斯市中心医院重症医学科， 黑龙江 佳木斯 154002)

脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合症，相关研究报道证实，我国脓毒症病死率高达45%～70%，而国外报道约为30%～50%，严重威胁患者的生命安全[1]。目前临床针对该病以降低炎性介质水平、清除血液中细胞因子、改善机体内环境为主要治疗目的，连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)则是运用于脓毒症的现代医学重要进展，其能够有效清除炎性介质、控制电解质平衡、改善血流动力学状态[2]，既往已有相关研究证实，脓毒症早期CBP治疗疗效肯定，可有效减轻患者病情，改善预后[3]，但关于探讨其作用机制的相关文献却较为鲜见，因此本研究以常规治疗作为对照，旨在探讨CBP治疗对脓毒症患者炎性介质水平、凝血功能及患者预后的影响，详细报告如下。

1 对象与方法

1.1对象：选取2019年1月至2019年12月我院110例脓毒症患者，纳入标准：诊断符合《拯救脓毒症运动(SSC)2012指南更新》[4]中相关诊断标准；具备明确感染或可疑感染存在；年龄20～75岁；发病至入院治疗时间≤3d；均伴随高热、少尿等临床症状；所有患者均能够接受CBP治疗；所有患者均知情同意，报予医院伦理委员会通过。排除标准：既往接受免疫调节治疗或免疫功能低下者；合并严重基础性疾病无法治疗患者；急性严重颅脑损伤状态；恶性肿瘤患者；胆源性因素所致胰腺病变；明显出血倾向或活动性出血患者；结核病，风湿性、类风湿性关节炎，红斑狼疮等引起炎性因子水平升高的疾病；妊娠期或哺乳期妇女；重要器质功能障碍。采用简单随机分组法，利用随机数字表产生随机数据，将以上研究对象分为治疗组和对照组，治疗组55例，其中男性32例，女性23例；年龄23～75岁，平均(43.15±6.47)岁；病程为1～3d，平均(1.51±0.48)d；原发疾病类型：重症急性胰腺炎22例，重症胆管炎15例，感染性休克10例，腹腔感染5例，肠梗阻合并小肠坏死2例，严重创伤1例。对照组55例，其中男性34例，女性21例；年龄22～75岁，平均(42.28±6.53)岁；病程为1～3d，平均(1.67±0.52)d；原发疾病类型：重症急性胰腺炎24例，重症胆管炎14例，感染性休克10例，腹腔感染5例，肠梗阻合并小肠坏死1例，严重创伤1例。两组一般临床资料比较均衡性较好(P>0.05)。

1.2方法:对照组予以抗感染、补液、酸中毒纠正、营养支持、呼吸支持等，同时针对原发疾病予以针对性治疗，治疗组在对照组的基础上采用CBP治疗。两组均连续治疗1周。CBP治疗方法:Seldinger建立血管通路，血滤系统为美国BM-25机，血滤器为Fresdius Ultraflux AV-400 AV-600，置换液配方来自武汉军区总医院，液流量设置：1～4L/min，治疗过程中依据患者具体情况调整电解质成分。入院后24h内行CBP治疗，血液流量为150～180mL/min，以连续性静脉血液滤过的形式输入，同时监测患者的中心静脉压，1次/d，连续治疗1周。

1.3观察指标

1.3.1器官功能：两组患者于治疗前后行静脉采用3～5mL，2500r/min转速下离心15min，收集血上清液，于-20℃低温保存。常规监测两组治疗前后的乳酸、肌酐、胆红素水平。

1.3.2炎性介质：取上述血清，采用酶联免疫吸附法检测两组的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)的含量。

1.3.3凝血功能：取上述血清，采用酶联免疫法检测两组治疗前后凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)以及活化的部分凝血活酶时间(APTT)。

1.3.4量表评分：采用急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)[5]及全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)[6]评估两组治疗前后的疾病严重程度，APACHE Ⅱ评分系统广泛用于危重病患者分类及预后评估，其包括慢性健康状况评分、年龄评分及急性生理评分3个部分，分值范围0～71分，分值越高表明患者病情越严重，预后越差；SOFA评分通过动态监测6个器官，分值范围0～39，分值越高表明患者病情越严重。

1.3.5临床转归及预后：比较两组ICU住院时间、通气时间、多器官功能障碍综合征(MODS)、28d内病死率发生率。

2 结 果

2.1两组器官功能指标比较：治疗前，两组的乳酸、肌酐及胆红素水平比较(P>0.05)，治疗后，两组的乳酸、肌酐及胆红素水平均有显著下降(P<0.05)，且治疗组治疗后的乳酸、肌酐及胆红素水平较治疗前降低值大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组器官功能指标比较

2.2两组炎性介质水平比较：治疗前，两组的TNF-α、PCT及CRP水平比较无显著差异(P>0.05)，治疗后，两组的TNF-α、PCT及CRP水平均有显著下降(P<0.05)，且治疗组治疗后TNF-α、PCT及CRP水平较治疗前降低值大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组炎性介质水平比较

2.3两组凝血功能比较：治疗前，两组的PT、TT及APTT水平比较无显著差异(P>0.05)，治疗后，两组的PT、TT及APTT水平均有显著上升(P<0.05)，且治疗组治疗后的PT、TT及APTT水平较治疗前升高值大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组凝血功能比较

2.4两组疾病严重程度比较：治疗前，两组的APACHE Ⅱ及SOFA评分比较无显著差异(P>0.05)，治疗后，两组的APACHE Ⅱ及SOFA评分均有显著下降(P<0.05)，且治疗组治疗后APACHE Ⅱ及SOFA评分较治疗前降低值大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组疾病严重程度比较

2.5两组临床转归及预后比较：治疗组的ICU住院时间、呼吸机通气时间均显著短于对照组(P<0.05)，28d内病死率及MODS发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床转归及预后比较

3 讨 论

脓毒症病情凶险、进展较快，具有极高的病死率，虽然临床已使用极强的抗生素及疫苗，但其总体死亡率仍高居不下，据相关研究统计，门诊治疗者死亡率约为1%～5%，普通病房死亡率约为5%～12%，而在重症病房其病死率可高达50%以上。既往大量研究[7,8]证实，脓毒症与凝血系统异常相关，同时，凝血系统活化可促使炎症反应的发展，反过来炎症反应也可作用于凝血系统的激活，二者相互影响，持续恶化病情。然而单纯的抗凝治疗疗效不理想，针对性干预抗炎及抗凝环节对取得理想的治疗效果具有重要意义。

CBP是连续、缓慢清除溶质和水分的新型血液净化治疗方式，其可连续调节体内电解质平衡与体液平衡，保证人体生理状态的基本稳定，利于血浆的再充盈；另外，该治疗方法可清除吸附血液中的毒素以控制损伤，降低炎性因子水平，减轻器官功能的损伤；同时，CBP可有效改善内皮功能，恢复抗凝功能，而肝素可促进TFPI的释放，增加其血液浓度，发挥抗血纤作用，抑制凝血系统活化。因此，CBP治疗可清除细胞因子与炎性因子，改善炎症反应及凝血功能，降低器官功能的损伤，缓解病情，改善预后，李耀增等[9]研究指出，CBP运用于脓毒症的治疗可显著改善患者体内炎性因子的表达，利于病情的恢复好转。

本研究结果显示，治疗组乳酸、肌酐及胆红素等器官功能指标改善明显优于对照组，说明CBP治疗效果肯定，血乳酸是无氧代谢的中间产物，能够反映组织的氧合代谢情况，治疗组治疗后乳酸水平显著下降说明乳酸中毒改善明显，提示CBP治疗通过清除肺间质过多水分、下调炎症反应改善呼吸功能；胆红素及肌酐则分别代表着肝肾功能，说明CBP治疗可清除吸附血液中的毒素以控制损伤，改善器官损伤；PCT作为降钙素的前体蛋白，通常由细菌感染导致的全身炎性反应诱导而产生，其水平高低与感染类型、范围及严重程度均具有一定联系，治疗组的TNF-α、PCT及CRP水平下降幅度显著大于对照组，进一步佐证上述CBP能够清除细胞因子及炎性因子的结果；治疗后，治疗组凝血功能改善情况优于对照组，CBP可改善内皮功能，同时肝素具有抗血纤作用，共同发挥改善凝血系统的作用；治疗组的APACHE Ⅱ及SOFA评分下降更加显著，说明CBP治疗后病情明显好转，提示与患者内环境紊乱改善、组织氧合功能及心肺功能的提高、机体免疫系统稳态重建等具有一定联系；治疗组的ICU住院时间、呼吸机通气时间均显著短于对照组，28d内病死率及MODS发生率显著低于对照组，说明治疗组的预后及临床转归明显优于对照组。既往也有相关研究[10]证实，CBP可调节患者免疫功能，而本研究由于时间等原因尚未验证。

综上所述，连续性血液净化治疗脓毒症患者能够调节器官功能，缓解病情，改善预后，认为与其调节炎症介质、凝血功能等具有一定关系。