腕指关节高频超声在类风湿关节炎诊断及鉴别诊断中的应用价值

张 颖, 孟景红, 谢建丽, 李 静, 陈海英, 王俊祥

(河北医科大学第三医院风湿免疫科， 河北 石家庄 050051)

类风湿关节炎(reheumatoid arthritis,RA)是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。关节痛往往是最早出现的症状，最常累及的关节是腕、掌指、近指关节。骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。OA是最常见关节病，手关节是仅次于膝关节的第二好发部位，多见于中老年女性，常表现为疼痛、压痛、晨僵，并可出现手关节变形。RA和手OA均为女性多见，发病年龄有重叠，临床上常不易鉴别。新的成像技术超声(US)和磁共振成像(MRI)可以识别早期关节及其周围的炎症性病变，评估疾病活动性和结构损伤。2013年EULAR明确提出US和MRI可用于RA的诊断和病情随访[1]。本研究通过应用高频超声检查RA组及OA组患者腕、掌指、近指关节，探讨超声在RA及手OA患者临床诊断中的价值，同时分析超声检查与RA患者疾病活动度等临床指标的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年3月至2019年9月于河北医科大学第三医院风湿免疫科住院治疗RA患者54例作为病例组，所有患者均符合1987年美国风湿病学会修订的RA分类标准[2]或2010年ACR/EULAR的RA分类标准[3]，其中男性14例，女性40例，年龄22～70岁，平均(52.6±11.5)岁，病程1个月至23年，平均(4.7±5.6)年。选取同时期就诊于我院门诊或住院治疗手OA患者30例作为对照组，所有患者均符合1990年手OA分类标准[4]，其中男性4例，女性26例，年龄36～68岁，平均(54.9±8.1)岁，病程1～20年，平均(6.5±5.6)年，年龄、性别、病程与RA组比较差异无统计学意义。排除先天畸形、外伤及其他可能引起腕、指关节病变的疾病。

1.2方法:采用GELOGIQ eR6彩色多普勒超声仪，高频线阵探头(频率8～13MHz)及能量多普勒，所有检查均由同一位接受过肌骨超声培训并有3年以上关节超声检查经验的风湿科医师完成。受检者坐位，双手平放于检查床上，分别检查双腕、第1～5掌指关节、第1～5近端指间关节(包括背侧及掌侧)，观察滑膜厚度(于最厚处测量)、滑膜血流、骨侵蚀、腱鞘炎(包括双手及双腕伸/屈肌腱)。测量滑膜厚度时，探头要尽量垂直于检查平面。参照Szkudlarek M[5]及Naredo E[6]的0～3级半定量评分法对上述关节各观察指标进行评估，各关节分数相加为总评分。所选观察指标定义如下：①滑膜增生：0级：无滑膜增生；1级：滑膜轻度增生，不超过骨面最高点连线；2级：滑膜增生超过骨面最高点连线，但不超过骨干；3级：滑膜增生超过骨面最高点连线，并延伸超过一侧骨干。②滑膜血流：0级：滑膜无血流；1级：单一血管信号；2级：融合血管信号<1/2滑膜组织；3级：融合血管信号>1/2滑膜组织。③骨侵蚀：0级：骨面正常；1级：骨面毛糙，2个平面上未形成缺损；2级：2个平面均可探及骨质缺损；3级：骨质严重缺损形成广泛破坏。④腱鞘炎：0级：正常；1级：轻度；2级：中度；3级：重度。4个超声观察指标分级0级、1级、2级、3级分别记为0分、1分、2分、3分，各关节分数相加为4个观察指标评分(0～66分)。临床指标：记录所有RA组患者ESR、CRP、RF、CCP抗体及DAS28评分，以上指标均为清晨空腹采集静脉血，与超声检查同天进行。

2 结 果

表1 RA组和OA组在滑膜增生滑膜血流骨侵蚀腱鞘炎超声表现比较n(%)

2.1RA组与OA组超声检测比较：RA组在滑膜增生、滑膜血流、骨侵蚀、腱鞘炎超声表现上均较OA组明显增多，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。RA组与OA组各关节滑膜厚度测量值，在所检测双腕、双手指共22个关节中，RA组中有19个关节滑膜厚度与OA组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 RA组和OA组腕指关节滑膜厚度测量结果

2.2RA组与临床指标相关性分析：对RA组滑膜增生、滑膜血流、骨侵蚀、腱鞘炎分别进行超声半定量评分，以上各观察指标评分及总评分与DAS28评分之间均存在正相关(P<0.05),见表3。

表3 超声评分与临床指标相关性系数(r)

3 讨 论

类风湿关节炎(RA)是一种慢性进展性炎性关节病，发病隐匿，致残率高，传统的用于评估RA关节病变的X线检查敏感性不足，尤其对早期RA骨侵蚀不敏感，不利于早期诊断。研究证实MRI是一种敏感的诊断早期滑膜炎和骨侵蚀的成像方法[7]，由于费用昂贵、操作复杂等，不能广泛用于常规检查。随着超声(US)技术发展，高频超声可以清晰显示关节内滑膜、肌腱、韧带等软组织，能量多普勒能够探测滑膜血流，是用于评价RA炎性活动的良好工具[8]，同时具有安全无辐射、价格低廉、可动态观察等优点，在炎性关节病尤其是RA中超声有较高的应用价值已得到肯定。

骨关节炎(OA)是最常见的关节病变，在我国40岁以上人群患病率为46.3%，到目前为止，手OA(HOA)的诊断仍主要依赖于X线检查，但X线片无法显示关节软骨和其他软组织病变，常常与RA难以鉴别。近年来US越来越多地被用于评估外周关节，已成为诊断和评估OA的有效影像学工具。本研究用US对比评估了RA及OA患者手关节，结果显示RA在滑膜增生、滑膜血流、骨侵蚀、腱鞘炎等均较OA组明显增多，US可用于RA与手OA的鉴别。

大多数学者关注RA的滑膜炎及骨侵蚀，而忽视RA重要的临床特征-腱鞘炎。腱鞘炎与早期疾病疼痛和骨侵蚀进展、肌腱断裂和残疾有关[9]，体检难以区分关节肿胀和腱鞘肿胀，US是评估腱鞘炎的可靠工具[6]。本研究将腱鞘炎纳入US检查指标中，结果显示RA腱鞘炎发生率较OA明显增多，且其超声评分与DAS28评分呈正相关，提示超声检测腱鞘炎可以作为评价RA患者疾病活动度的指标之一。

本研究还探讨了超声评分与RA疾病活动的相关性，结果显示各观察指标评分及总评分与DAS28评分之间均存在显著正相关(P<0.05)，与国外研究结果[10,11]一致，提示通过US半定量评分可用于RA疾病活动度评估。但本研究未发现超声评分与ESR、CRP、RF、抗-CCP之间存在显著相关性，其原因可能为样本数不大，且本仅观测了手、腕关节，评估不够全面。这也提示我们对RA超声检查应纳入更多关节，以提高对病情总体评估的准确性，但检查所有关节费时费力，如仅对有症状的关节进行超声检查则会遗漏亚临床滑膜炎的关节。为此近年来有学者提出7关节、8关节、12关节、28关节、44关节等多种简化超声评分系统，然而对于评分系统中应纳入多少关节、哪些关节，仍未达成共识。简化超声评分系统是否会降低RA诊断的敏感性及对疾病活动的准确评估，尚需更多研究。

综上，US及能量多普勒可有效用于RA和手OA的诊断与鉴别诊断，超声半定量评分可以反映RA患者疾病活动度。除了炎性关节病的诊断和鉴别诊断外，超声由于操作简单、费用低、可重复性好，还可用于病情随访、疗效观察，因此有良好而广阔的应用前景。