颈后路单开门椎管成形术ARCH 钢板固定治疗脊髓型颈椎病临床疗效观察

段晓峰, 闫 峰, 余晓明, 卢 强

(1.北京丰台医院骨科， 北京 100070 2.中国人民解放军总医院骨科， 北京 100853)

脊髓型颈椎病常发病于中老年人，可因后纵韧带骨化，椎管狭窄，椎间盘突出等一系列病理改变而造成脊髓受压而产生感觉运动障碍[1]。在治疗方法中，颈后路单开门椎管成形术是重要的手术治疗方法之一，并且在近、远期的随访中取得较好的效果。在该类手术过程中，由于使用的内固定方式不同，会导致术后疗效及并发症发生率的不同。鉴此，本研究通过观察Arch钢板与侧块螺钉悬吊固定两种内固定方式的临床疗效并进行对比，探讨两种内固定手术方式的临床效果差异，旨为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:我院从2013年1月至2018年2月予颈后路单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的86例患者，按手术固定方式不同，分为观察组和对照组，各43例。观察组男22例，女21例，平均年龄(65±5.5)岁。对照组男22例，女21例，平均年龄(64±6.3)岁。两组患者在性别、年龄、脊髓受损情况、术前脊髓功能(JOA评分)、体重指数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者基本资料

1.2手术方法:两组患者全部患者予全麻，俯卧位，Mayfield支架固定头部。颈椎稍屈曲，拉伸。使颈椎位于身体最高处。后正中切口，逐层切开皮肤，皮下及项韧带。分离椎旁肌，显露至C3～C7侧块外侧。切断C2～T1棘上、棘间韧带。注意保护C2附着肌肉。咬除C3～C7的棘突尖部。用1mm椎板咬骨钳去除C2/3、C7/TI黄韧带。常规取症状侧作为开门侧，如果双侧症状相近，则选左侧为开门侧。找到侧块和椎板交界处进行开槽。用尖形尖嘴咬骨钳于门轴侧开槽，咬破骨质外板，保留内板。再用3mm尖嘴咬骨钳扩大开槽。用尖形尖嘴咬骨钳于开门侧开槽，咬破外板和内板。小心开门，防止反弹损伤脊髓。剥离粘连的硬膜。用双极电凝，凝胶海绵及棉片止血。观察组开门侧每个椎板和侧块用Arch钢板及四枚螺钉支撑固定。门轴侧的骨槽内用自体骨修剪成小骨条予植骨。对照组于门轴侧的侧块打入直径2.7毫米螺钉，在椎板与棘突交界处打孔，穿入10号丝线，将椎板悬吊固定在螺钉尾部。两组患者全部冲洗，止血，放置引流管，逐层关闭伤口。术后24h内引流量<50毫升时去除引流管。术后3～5d下地活动，颈托固定3个月。

1.3临床评价指标:①记录手术时间，术中出血量。②分别于手术前和手术后3d，3周，3月，12个月检查颈椎X线片，CT,MRI，评价脊髓功能。脊髓功能的评价采用JOA评分系统[2]：神经功能改善率=﹙术后JOA评分-术前JOA评分﹚/﹙17-术前JOA评分﹚X100%。③Pavlov值=椎管矢状径/相应的椎体矢状径，对于颈椎管狭窄的诊断与评估具有一定的临床意义。④术后轴性症状发生率=(发生轴性症状病例数/本组病例数)×100%

2 结 果

2.1两组患者平均手术时间和平均术中出血量:与对照组比较，观察组患者的平均手术时间，平均术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.2两组患者术前、术后JOA评分情况:将观察组与对照组术后不同时间点的JOA评分与术前JOA评分分别进行组内两两比较，经分析，术后无论哪个时间点JOA评分均明显高于术前且差异均有统计学意义(P<0.05)；将观察组与对照组在术后3d、3周、3月、12个月的JOA评分数据进行组内比较，经方差分析，数据无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；将观察组与对照组分别在术后3d、3周、3月、12个月进行组间JOA评分比较，观察组JOA评分均高于对照组且差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表2 观察组与对照组平均手术时间与平均术中出血量

表3 观察组与对照组术后JOA评分比较

2.32两组患者术前、术后Pavlov值变化情况:将观察组和对照组术后不同时间点的Pavlov值分别与术前进行组内比较，经分析，术后无论哪个时间点Pavlov值均明显高于术前且差异均有统计学意义(P<0.05)；将观察组与对照组在术后3d、3周、3月、12个月的Pavlov值进行组内比较，经方差分析，数据无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组分别在术后3d、3周、3 月、12个月进行组间的Pavlov值比较，观察组Pavlov值均高于对照组且差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 观察组与对照组术后Pavlov值比较

2.42两组患者术后轴性症状发生率情况:观察组术后轴性症状发生率(10/43)23.3%，对照组术后轴性症状发生率(30/43)69.8%，差异有统计学意义(χ2为18.70，P<0.001)。

3 讨 论

脊髓型颈椎病的病理因素，包括椎体后缘骨质增生骨赘形成、椎间盘突出、后纵韧带骨化及发育性颈椎管狭窄等。而多节段的病变往往造成严重的颈脊髓压迫而引起患者肢体感觉运动障碍，严重影响生活质量。在多节段脊髓型颈椎病的治疗中，保守治疗效果不佳，前路手术经间盘或椎体减压范围有限[3]。而颈后路单开门椎管成形术因为能够长节段扩大椎管，减压脊髓，所以取得良好临床疗效。在颈后路椎管扩大成形术术式的发展过程中，最早是用丝线将打开的椎板固定在对侧的软组织上[4]。固定效果不可靠，术后易发生再关门，导致椎管再狭窄，颈椎病症状复发。而近年来随着Arch钢板的临床应用，椎板的固定强度得到了本质的改善。

在本研究中结果显示术中采用Arch钢板固定与侧块螺钉悬吊固定的方式比较，平均手术时间与平均术中出血量相似，差异无统计学意义。考虑由于手术切口入路，显露范围，椎管打开范围基本相同，所以手术时间及出血量无明显区别。术后3d，3周，3月，12月经量化指标比较显示两组脊髓JOA评分均较术前改善，观察组较对照组改善明显。考虑由于Arch钢板固定坚强，门轴侧愈合率高，不易造成椎板塌陷。保证了减压范围内的椎管容积远期不会丢失。所以使得Pavlov值较观察组有明显改善。而且观察组无一病例发生再关门现象。Kawaguchi最早报道在行颈后路椎管扩大成形术时采用软性固定术后轴性症状发生率45%-80%[5]。潘胜发等采用相同术式报道术后轴性症状发生率80%[6]。本研究采用Arch钢板固定术后轴性症状发生率明显减小。考虑与术中软组织干扰小，而且门轴侧骨愈合时间缩短，可以早期进行颈部肌肉功能锻炼有关[7]。

总之，对于骨质疏松的患者，椎板固定的稳定性对于骨愈合尤为重要。Arch钢板增加了固定强度，即便是术中门轴侧完全断裂，予Arch钢板固定后，术中手法测试椎板的稳定性良好。有利于术后早期功能锻炼。