连续性床旁血液滤过对急性有机磷农药中毒患者血清AST cTnI AMS及血清炎症因子水平的影响

窦 悦， 祝国莲， 孙晓旭

(辽宁省沈阳市第五人民医院, 辽宁 沈阳 110023)

有机磷杀虫剂是世界范围内广泛使用的农业杀虫剂，对人畜均有较强毒性，往往由于有意或无意接触而引起急性中毒致死[1]。有机磷农药大量、短时间进入人体后，会出现胆碱能神经功能紊乱，若不能及时有效清除毒物，给予特效解毒剂，将会造成患者短时间内死亡，病情凶猛，并发症较多，病死率较高[2]。既往文献[3]显示，早期血液净化治疗对急性有机磷农药中毒(AOPP)患者疗效好，有利于减少患者住院时间，降低病死率。但单一血液灌流(HP)可能导致毒物浓度反跳，血液净化应用的最佳方式仍存在争议。有研究[4]发现，HP联合血液滤过救治效果显著优于单独使用HP，可通过抑制机体氧化应激和炎症反应水平，更好发挥心肌保护作用。基于此，本研究回顾性分析132例急性AOPP患者临床资料，以探究连续性床旁血液滤过(CRRT)对AOPP患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2009年1月至2019年12月间收治的132例AOPP患者临床资料。纳入标准：明确有机磷农药接触史，经血胆碱酯酶测定，符合AOPP诊断标准[5]者；符合重度AOPP诊断标准者；口服中毒者；中毒至就诊时间在2h内者；年龄>18岁者。排除标准：既往严重脏器功能不全、恶性肿瘤、严重全身性疾病者；既往合并急慢性感染者；自行中止治疗或转院者。根据血液净化方法将患者分为观察组(n=64)和对照组(n=68)。观察组：男性28例、女性36例，年龄22岁～63岁、平均年龄(42.06±11.03)岁，有机磷农药种类：甲胺磷38例、敌敌畏12例、敌百虫6例、乐果4例、氧化乐果2例、对硫磷2例，服用量(82.16±42.61)mL。对照组：男性26例、女性42例，年龄25岁～62岁、平均年龄(39.04±14.43)岁，有机磷农药种类：甲胺磷32例、敌敌畏14例、敌百虫8例、乐果8例、氧化乐果4例、乙基稻丰散2例，服用量(87.32±45.19)mL。两组一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法:两组均采用常规内科综合治疗，包括及时清除衣物清洗全身、洗胃、导泄，予以阿托品、氯磷定、机械通气支持等。对照组采用血液灌流(HP)进行治疗：均使用HA330型树脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司生产)进行治疗，单针双腔中心静脉置管，于股静脉右侧置管，首次肝素用量0.8mg/kg，每30min追加5～10mg，血流量150～200mL/min，持续2h，根据患者情况确定HP次数。观察组在此基础上联合CRRT：采用IPX1型透析机和AV-600透析器(德国贝朗医疗公司生产)进行治疗，选择连续血液透析模式，血流量150～200mL/min，透析液及置换液均为1000mL/h，每隔8h联合1次HP，联合HP每次持续时间2h，CRRT持续至少12h。

1.3评估标准：阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90～100次/min)和肺部湿罗音消失；中毒反跳：病情稳定后或药物减量后再次出现中毒症状和病情加重，需要加大阿托品量才能缓解病情。

1.4评估方法:初诊时、治疗中均不间断观察胆碱酯酶。患者治疗前、治疗12h、治疗24h时均采集患者空腹静脉血，采用AU400全自动生化仪(日本奥林巴斯株式会社生产)测定谷草转氨酶(AST)、肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、血清淀粉酶(AMS)水平；采用酶联免疫法(ELISA，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供)测定白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.5观察指标：比较两组治疗效果(病死率)及恢复进程(阿托品用量、阿托品化时间、清醒时间、胆碱酯酶恢复时间、机械通气时间、住院时间)，治疗前、治疗12h、治疗24h时，比较两组脏器受损情况(AST、cTnI、AMS)、血清炎症因子水平(IL-6、TNF-α、hs-CRP)，记录两组并发症发生率。

2 结 果

2.1两组治疗效果及恢复进程对比：观察组64例AOPP患者死亡4例(4/64，6.25%)，对照组68例AOPP患者死亡10例(10/68，14.71%)，两组病死率对比差异无统计学意义(χ2=2.486，P=0.115)。观察组阿托品用量、阿托品化时间、清醒时间、胆碱酯酶恢复时间、机械通气时间、住院时间均小于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组恢复进程对比

2.2两组脏器受损情况对比：治疗前、治疗12h、治疗24h，两组AST、cTnI、AMS均呈下降趋势(P<0.05)，观察组各个时间点AST、cTnI、AMS均低于对照组(P<0.05)，不同治疗方法AST、cTnI、AMS与时间存在交互效应(P<0.05)，见表2。

表2 两组脏器受损情况对比

2.3两组血清炎症因子水平对比：治疗前、治疗12h、治疗24h，两组IL-6、TNF-α、hs-CRP:均呈下降趋势(P<0.05)，观察组各个时间点IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于对照组(P<0.05)，不同治疗方法IL-6、TNF-α、hs-CRP与时间存在交互效应(P<0.05)，见表3。

2.4两组并发症发生率对比：观察组反跳现象发生率低于对照组(P<0.05)，两组中间综合征、肺部感染、多器官功能障碍、消化道出血发生率对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况对比n(%)

3 讨 论

有机磷农药进入人体后吸收迅速，常规内科治疗，如洗胃、导泻等在清除农药方面效果有限。而血液净化技术可更有效地清除患者机体内有害物质，在各种中毒救治中应用率逐渐增高。血液净化技术又包括HP、CRRT、血浆置换等，AOPP临床共识指出，对重度AOPP患者，推荐优先应用HP治疗[5]。但近年来有学者[6,7]指出，联合应用各种血液净化方法更有利于清除血液中及进入组织器官的毒物，并有效地清除炎症细胞因子，纠正水电解质失衡。石云锋等[8]学者的研究显示，血液透析联合HP应用于重度AOPP抢救，可更快速地清除毒素，进而改善患者动脉血气。HP是将AOPP患者的血液借助体外循环引入装有固态吸附剂的灌流器中，对血液中毒素进行滤过和清除[9]。HP对清除中大分子效果显著，而CRRT主要清除体内中小分子的亲水性毒物[10]。故本研究考虑采用HP联合CRRT的组合式血液净化方法来治疗重度AOPP患者，以期进一步探讨血液净化的临床应用价值。

AOPP治疗中，是否达到阿托品化是临床治疗过程中重要的参考指标[11]，尽快达到阿托品化，可使胆碱能神经的兴奋时间缩短，减少或减轻肺水肿，减轻心脏的抑制作用等，明显改善AOPP患者的预后。本研究结果显示，观察组阿托品用量及阿托品化时间均小于对照组，提示经HP联合CRRT治疗后，AOPP患者阿托品化速率更快。同时，观察组清醒时间、胆碱酯酶恢复时间、机械通气时间、住院时间也更短，HP联合CRRT治疗有利于缩短中毒AOPP患者恢复进程。阿托品化时间受较多因素影响，如去除体内毒物是否彻底，肟类胆碱酯酶复能剂用量等。HP可以在体外通过固态吸附装置将体内毒素清除，对重度AOPP患者有良好的治疗效果，但HP对已与有机磷结果的胆碱酯酶无作用。而HP联合CRRT一方面能加强血液净化效果，尽快清除AOPP患者机体内残余有机磷，防止胆碱酯酶进一步与有机磷结合失活，另一方面也更有利于吸附和滤过AOPP患者因中毒导致的继发炎症因子。本研究数据也显示，观察组患者治疗后其各时间点IL-6、TNF-α、hs-CRP炎症因子水平均低于对照组。

有机磷农药进入人体后，易聚集于肝脏，心肌损伤、急性肾衰竭等脏器功能损伤均是造成AOPP患者死亡的重要原因。本研究观察AST、cTnI、AMS指标水平变化，来监测患者肝功能、心肌细胞及胰腺功能受损情况。数据显示，经治疗后两组患者AST、cTnI、AMS指标水平均呈下降趋势，这说明HP或HP联合CRRT均有利于保护患者脏器功能，减少机体器官功能受损。其次，观察组各指标降幅均大于对照组，说明HP联合CRRT在减轻多器官功能损害方面优于HP。有文献[12]指出，炎性介质与抗炎介质间的平衡失调是AOPP致器官损害的机制之一。HP联合CRRT能通过滤过、吸附等多机制调节AOPP患者机体内炎症因子，减轻炎症级联反应，有利于维持机体内抗炎介质和炎性介质平衡，因此也能减轻继发脏器功能受损。在并发症方面，观察组反跳现象发生率更低。HP单一血液净化方式治疗时间短，易发生反跳现象。而HP联合CRRT更有利于维持机体内环境稳定，且治疗时间更长，有利于持续清除机体内毒物，减少单一血液净化方法的反跳现象风险。但观察组其余并发症发生率与对照组相近，考虑与本研究均为重症患者有关。

综上所述，CRRT联合HP更有利于治疗重度AOPP患者，能缩短患者恢复进程、减轻毒物对多脏器功能损害，还能减少机体内炎症因子，降低反跳现象发生风险。