延迟不同时间结扎脐带对妊娠糖尿病母亲新生儿血糖、胰岛素的影响

黄秋静 王 莹 冯现真 李金成

1 山东省临沂市第三人民医院 276023； 2 兰陵县人民医院

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期间首次发现的糖尿病或糖耐量异常，GMD除影响孕产妇健康外，还可对妊娠糖尿病母亲新生儿(Infants of gestational diabetes mellitus,IGDMS)神经、代谢等多个方面造成不良影响[1]，其中新生儿低血糖是常见的不良反应之一。IGDMS低血糖发生率高达20%～40%[2-4],低血糖可影响新生儿脑细胞生长代谢功能，导致新生儿脑细胞坏死，出现不可逆的神经系统损害。文献虽有延迟脐带结扎对IGDMS血糖报道，罕见不同时间延迟脐带结扎对IGDMS血糖、胰岛素影响的报道，本研究探讨不同时间延迟脐带结扎对IGDMS血糖、胰岛素的影响，进一步了解不同时间延迟脐带结扎对IGDMS血糖和胰岛素影响的利与弊，为此提供循证依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2019年12月在临沂市第三人民医院及兰陵县人民医院预计分娩的妊娠糖尿病产妇216例为研究对象。所有产妇符合妊娠合并糖尿病诊治指南[5]的诊断标准，向其说明研究目的及保密原则后签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。采用Microsoft Excel 自动生成的随机号码表，将愿意参加本研究的产妇分为以下三组：A组(早结扎脐带组30s以内)、B 组(延迟结扎脐带60s组)、C 组(延迟结扎脐带180s组)。把写有分组组别的卡号放入不透明的信封中，在接生前由实验人员按照编号顺序打开并通知接生人员纳入相应组别，进行相应的干预。排除标准：B超显示羊水异常、脐带绕颈、胎儿畸形；母亲有精神病史、糖尿病史及其他严重疾病史；产后住院未满72h；新生儿采血失败、随诊不足3个月等。三组产妇和新生儿一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

表1 三组产妇一般情况比较

表2 三组新生儿一般情况比较[n(%)]

1.2 方法 所有产妇分娩时均由有经验的助产士进行合理评估以及必要的新生儿复苏抢救治疗,同时确保环境温度适中，抢救器械及人员到位，专人负责计时。将刚娩出的新生儿放在平齐胎盘或低于胎盘5～10cm的水平。A组(早结扎组)的胎儿娩出后立即结扎脐带，延迟结扎脐带组以足月儿脱离母体为起始点，由实验人员秒表计时，分别到60s、180s进行脐带结扎，脐带结扎的方法用2把无菌止血钳在距离脐带根部2cm和5cm处夹住脐带，并用无菌剪刀在距离脐带根部2cm处一次剪断脐带，在延迟期间，严格按照新生儿复苏指南进行观察和处理。

1.3 观察指标 (1)脐带结扎时，抽取脐带血5ml送检血常规、血糖、胰岛素。(2)新生儿2h内和48h后静脉血常规、血糖、胰岛素。(3)经皮黄疸仪动态小时胆红素测定。(4)微量血糖动态监测。(5)新生儿神经行为测定(NBNA)。(6)3个月内儿保科定期随访生长发育及丹佛智能发育(DDST)筛查监测。

2 结果

2.1 各组新生儿脐带血血糖、生后2h和生后48h静脉血血糖比较 三组新生儿脐带血血糖水平差异无统计学意义(P>0.05)，B、C组生后2h及48h后血糖水平高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步采用LSD法两两比较分析后发现，C组生后2h及48h后血糖水平高于A组及B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 三组新生儿脐带血血糖、生后2h和生后48h血糖结果比较

2.2 三组新生儿生后2h和生后48h低血糖发生率比较 低血糖诊断标准依据实用新生儿学第五版[1]。B、C组生后2h及48h后低血糖发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步采用两两比较分析后发现，C组生后2h及48h后低血糖发生率较B组，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 三组新生儿生后2h和生后48h低血糖发生率结果比较[n(%) ]

2.3 三组新生儿脐带血胰岛素、生后2h内和生后48h静脉血胰岛素比较 三组新生儿脐带血胰岛素、生后2h及48h后胰岛素水平，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表5。

表5 三组新生儿脐带血胰岛素、生后2h和生后48h胰岛素结果比较

2.4 三组新生儿生后2h内和48h以后高胰岛素血症发生率比较 高胰岛素血症诊断标准依据实用新生儿学第五版[1]。三组新生儿生后2h及48h后高胰岛素血症发生率差异无统计学意义(P均>0.05)，见表6。

表6 三组新生儿生后2h和48h后高胰岛素血症发生率结果比较[n(%)]

2.5 三组新生儿生后72h内及3周后NBNA评分比较 B、C组生后72h及3周NBNA评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步采用LSD法两两比较分析后发现，C组生后72h NBNA评分高于A组及B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，C组生后3周NBNA评分较B组差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 三组新生儿生后72h及3周后NBNA评分比较分)

2.6 三组新生儿生后3个月DDST发育筛查结果比较 三组新生儿生后3个月随访，经DDST发育筛查结果显示，B、C组筛查异常率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组筛查异常率差异有统计学意义(P>0.05)，见表8。

3 讨论

随着生活水平的不断提高、饮食结构变化和国家二孩政策执行等因素，产妇GDM的发生率越来越高，GMD除影响孕产妇健康外，还可对妊娠糖尿病母亲新生儿(IGDMS)神经、代谢等多个方面造成不良影响，其中新生儿低血糖是常见的不良反应之一。IGDMS低血糖发生率高达20%～40%,低血糖可影响新生儿脑细胞生长代谢功能，导致新生儿脑细胞坏死，出现不可逆的神经系统损害。近年来，越来越多的研究发现延迟脐带结扎的新生儿在增加血容量、改善贫血等方面表现出诸多优越性[6-9]，然而新生儿娩出后结扎脐带的最佳时间一直存在争议，欧洲国家建议早产儿复苏时轻微延长60s再结扎脐带，以完成胎盘输血[10]；WHO推荐，除非新生儿出现窒息需要复苏，脐带结扎时间应在1～3min[11]。文献虽有延迟脐带结扎对IGDMS血糖影响的报道，罕见不同时间延迟脐带结扎对IGDMS血糖和胰岛素影响报道，本研究探讨不同时间延迟脐带结扎对IGDMS血糖、胰岛素的影响，尤其是对不同时间延迟IGDMS能否减少低血糖发生及增加高胰岛素血症的影响。

表8 三组新生儿生后3个月DDST发育筛查结果比较[n(%)]

本组资料显示，(1)延迟脐带结扎180s、60s组IGDMS生后2h内及生后48h静脉血糖高于早结扎脐带组，差异有显著性(P<0.05)。(2)延迟脐带结扎180s、60s组IGDMS生后2h内及48h后静脉血糖低血糖发生率低于早结扎脐带组，差异有显著性(P<0.05)。(3)新生儿72h及3周NBNA测定、3个月幼儿神经发育DDST筛查结果提示延迟脐带结扎60s、180s组IGDMS较早结扎脐带组亦有显著性差异(P<0.05)。(4)延迟脐带结扎60s、180s组IGDMS生后2h内及48h后静脉胰岛素及高胰岛素血症发生率与早结扎脐带组差异无显著性(P>0.05)。 在分娩与脐带结扎的过程中，血液自胎盘转移至新生儿的过程称为胎盘输血，即胎儿娩出后若不立即结扎脐带，则会使胎盘的部分血液流向胎儿，早期的生理学研究表明，在足月儿中，胎盘胎儿循环总血容量的25%～60% 存在于胎盘循环中，后者中胎儿红细胞高达60%并富含大量造血干细胞、血浆以及其他物质，脐带延迟结扎60s和180s分别可以增加新生儿血容量16ml/kg和23ml/kg，血容量的增加，对IGDMS患儿不仅改善新生儿期贫血，还增加血糖水平，减少低血糖的发生，未增加高胰岛素血症发生，从而减少低血糖脑损伤发生，其主要原因是延迟结扎脐带通过胎盘输血，新生儿血容量明显增加，母体血糖能够透过胎盘进入脐带血而母体胰岛素及不能够透过胎盘进入脐带血。

综上所述，本资料显示延迟脐带结扎60s、180s能够提高IGDMS血糖水平，尤其是60s组优于早结扎和180s组，延迟脐带结扎未增加IGDMS高胰岛素血症发生，显著降低低血糖的发生率，有利于减少低血糖脑损伤发生，有利于新生儿期的发育，值得临床推广应用。由于随诊时间相对较短，对远期的发育影响是否有利有待于进一步长时间随访观察。