中西医结合治疗椎体骨转移癌临床观察*

张旭岗 孙伟芬 陈国蔚

骨是恶性肿瘤转移的常见部位，以脊柱骨、颅骨、骨盆及肋骨等不规则骨多见，其中以椎体转移的发生率最高[1，2]。恶性肿瘤患者生存期的延长与椎骨转移发生率的增加有关，椎骨转移可能导致椎骨骨折以及与脊髓相关的难以忍受的慢性疼痛和神经系统症状，从而导致了高昂的医疗费用和患者生活质量的显著下降[3]。目前国际上公认治疗椎体骨转移癌的方法包括放射治疗、射频消融术、内科药物治疗及微创介入术等，其中放射治疗是治疗椎体骨转移癌的首选方式，但传统的外照射对人体损害较大。为了减轻患者的经济负担及治疗后的不良反应，微创介入术应运而生，在治疗椎体骨转移癌方面，放射性I125粒子植入术及经皮骨水泥术的研究也是层出不穷，一度成为新的潮流。经皮骨水泥术是一种在影像学精确引导下的微创介入疗法，它是经皮穿刺将骨水泥注入椎骨病变部位，从而增强椎体的强度并改善脊柱稳定性，可用于缓解椎体骨折引起的背痛[4]。放射性I125粒子植入术是一种内照射治疗，它是利用放射性核素经组织间插植到肿瘤体内，从而起到灭活肿瘤细胞的作用。近几年来，将放射性I125粒子植入与经皮骨水泥术结合来治疗癌症的研究也不断出现。Yang等[5]报道，将经皮骨水泥术和放射性I125粒子植入结合到椎体中以进行骨间质近距离放射治疗脊柱转移瘤的联合技术产生了更好的临床效果[4]。在中医治疗方面，临床常用针灸治疗椎体骨转移癌引起的疼痛，有研究表明，针灸与止痛药物疗法相结合对癌症人群的疼痛控制效果更好。本研究旨在探讨温针灸联合西医治疗(放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术)椎体骨转移癌的临床疗效，寻求提高患者生活质量的中西医结合治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年8月—2019年8月泉州中医院肿瘤科收治的30例椎体骨转移癌患者，均经CT、ECT、MR、PET-CT等影像学检查有明确的椎体转移影像表现，且病理诊断明确。将30例椎体骨转移癌患者随机分为2组，对照组14例，试验组16例。对照组中男10例、女4例，其中肺癌12例、乳腺癌2例，均单纯给予放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术治疗。试验组中男13例、女3例，其中肺癌15例、乳腺癌1例，在给予放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术的基础上，术后联合温针灸治疗。所有入组的患者和家属均签署知情同意书，且本课题经医院伦理委员会批准。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入标准①病理诊断为恶性肿瘤，并且影像学有明确椎体转移影像表现的患者；②有合适的穿刺路径；③KPS评分>60分；④预计生存期≥3个月；⑤不能耐受或拒绝手术、外放疗的患者；⑥可耐受放射性粒子植入术和骨水泥手术者；⑦患者或其家属同意接受此次治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①椎体原发恶性肿瘤；②椎体压缩程度超过75%，预计无穿刺路径；③椎体转移肿瘤为成骨型且合并椎弓根明显成骨硬化，预计穿刺困难；④严重出血倾向，TPL<50×109/L，严重凝血障碍(凝血酶原时间>18 s)，凝血酶原活动度≤40%，抗凝治疗和/或抗血小板停用<1周；⑤孕妇及严重心、肺、肝、肾功能不全者；⑥穿刺点并发感染和有大面积溃疡、坏死者。

1.4 仪器设备原子高科股份有限公司提供放射性I125粒子及粒子植入器械(许可证编号：国环辐证[00042])，粒子参数为：外形尺寸φ0.8×4.5 mm，活性区尺寸0.5×3.0 mm，钛包壳，活度为0.8 mCi，辐射射程为1.7 cm，半衰期为60 d。上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供骨水泥套装(产品技术编号：国械注进20173657165)，骨水泥套装由骨水泥、骨水泥工具组成，骨水泥包括粉体组分、液体组分，粉体组分主要为聚甲基丙烯酸甲酯，液体组分主要为甲基丙烯酸甲酯。

1.5 治疗方法对照组：①术前进行CT扫描，应用TPS系统制定治疗前计划，确定植入导针数、导针位置、进针路径和粒子数，确定靶区，处方剂量：130～150 Gy,活度0.8 mci(22.2～25.9)MBq。②让患者采取俯卧位，CT扫描下定位，常规消毒，铺巾，麻醉，根据皮肤标记点以骨水泥穿刺针在CT引导下沿事先规定的进针路径逐步进针直至穿到病灶边缘，停止进针，退出穿刺针芯，套入一支18G×20 cm介入穿刺针，针尖端达病灶远侧段，经CT核实位置正确，开始植入0.8 mci I125粒子，后退式植入粒子，粒子间距0.5～1.0 cm，粒子完全植入后，退出介入穿刺针，沿外套管插入圆头导针并固定，退出穿刺针，沿圆头导针送入扩皮器，达病灶边缘，退出圆头导针，送入骨水泥填充器，经CT核实水泥填充器达既定位置，开始注入骨水泥，注入过程中反复扫描核实水泥弥散情况，注射完毕后CT扫描核实后撤针，术后CT扫描，观察有无骨水泥渗漏、出血、肺栓塞等并发症。试验组：手术方法同对照组，然后在术后第1天开始行温针灸治疗(避开穿刺点)，取患者双侧肾俞、双侧膈俞、双侧悬钟、双侧足三里及阿是穴局部消毒，用1.5寸的针灸针直刺，将艾条切成 2～3 cm长的艾条段插在针柄上，距离患者皮肤2～3 cm，点燃施灸，留针施灸30 min，每天1次，5 d为一个疗程，休息2 d后重复下一个疗程，连续4个疗程。

1.6 观察指标①对比观察2组患者术前、术后半月、术后1个月的疼痛情况，采用疼痛数字评分法(NRS评分)进行疼痛疗效评价，用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0分为无疼痛，10分为最剧烈疼痛，让患者自己在数值0～10选用相应的数字代表自己当时的疼痛评分。②观察2组患者的生活质量评分，采用KPS评分，总分为 100分，10分为一个等级，得分越高，体力功能状况越好。③观察治疗前后影像学表现并进行随访3个月，记录椎管内血肿、椎弓根断裂、骨水泥渗漏、骨水泥过敏、肺栓塞等意外情况，观察治疗后1个月、3个月粒子分布情况，有无聚集等。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后疼痛评分比较2组患者术前疼痛评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后半个月、术后1个月与对照组比较，试验组疼痛缓解程度更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NRS评分比较 [例，M(Q25，Q75)]

2.2 2组患者KPS评分比较2组KPS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者KPS评分比较 [例，M(Q25，Q75)]

2.3 安全性评介在本次研究中，对30例患者随访3个月，试验组16例患者中1例出现骨水泥渗入相邻椎间盘；对照组14例患者中出现了1例骨水泥渗入椎旁组织，1例粒子移位，但并未出现放射性脊髓损伤等严重不可逆的并发症。所有患者均无发椎管内血肿、椎弓根断裂、骨水泥渗入椎管和椎间孔、骨水泥渗入椎旁静脉、椎管受压、肺栓塞等不良后果。整体来看，试验组并发症的发生率低于对照组，差异不明显，安全性较好。

3 讨论

骨转移癌的发生与周围组织微环境的改变有关，肿瘤细胞有特定的能力，可以适应骨骼的微环境并引起转移性病变。斯蒂芬·佩格特(Stephen Paget)首次将这种向骨性描述为“种子和土壤”假说，一旦癌细胞到达骨骼，它们就会遇到骨骼微环境固有的多种细胞，这些细胞有助于建立骨骼转移性病变[6]。基于“种子和土壤”的机制，骨转移成为了癌症常见的并发症之一。而在骨转移瘤中又属椎体骨转移癌的发生率最高，常见于乳腺癌、肺癌、肾癌等癌种，它主要表现为疼痛、病理性骨折、高钙血症及脊髓压迫等神经表现。2014年《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》指出，癌症骨转移治疗的目的是缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防或延缓骨相关事件的发生。目前国内外的治疗均以此为原则，常见的治疗方法有放射治疗、药物治疗和微创介入手术治疗等。随着椎体骨转移研究的发展，人们不断探讨对椎体转移癌患者更有利的治疗方式，放射性I125粒子植入与经皮骨水泥术联合治疗椎体转移癌的前景更加开阔。

经皮骨水泥术是一种局部抗癌方法，它能增强椎体的强度和脊柱的稳定性，从而防止椎体塌陷，减轻背痛和腰酸，1989年，Kaemmerlen[7]将该技术用于治疗椎体转移患者。经皮骨水泥术的作用在于：①增强椎体的稳定性；②减轻疼痛；③利用骨水泥的“热效应”抑制肿瘤生长。随着经皮骨水泥术在临床上的应用，它的治疗作用已被广泛承认。放射性I125粒子植入术属内照射治疗，它是利用放射性核素经组织间插植到肿瘤体内，起到灭活肿瘤细胞的作用，有研究证明它能够有效控制肿瘤生长，改善患者的生活质量。I125释放平均能量为28 KeV的伽马射线，属于低功率放射性同位素，因此，它能够以良好的疗效和很小的损伤穿透局部组织，利用其发出的辐射破坏双链DNA；而且由于I125放射性核素能量低，体内组织渗透极小(约17 mm)，其发出的放射性能量不足以损害周围的重要器官，因此，可以较好地保护周围的组织和器官，并且减少后期组织损伤的发生率[4，8]。放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术将内照射与稳定椎体相结合，两者相辅相成，不仅能准确持续地灭活肿瘤细胞，还可增强椎体强度，稳定椎体结构，更好地减轻患者的疼痛情况，改善生活质量，具有较好的治疗意义。

椎体骨转移癌在中医学上属“骨蚀”“骨瘤”范畴，此病多为癌病后期机体虚弱，瘀血内结，肾虚血瘀所致，其病性多为虚实夹杂。本次研究中，试验组采用温针灸，取双侧肾俞、双侧膈俞、双侧悬钟、双侧足三里及阿是穴。温针灸首见于《针灸大成》，具有温通经脉、行气活血之效。“病在三阴宜灸，病在三阳宜针”，正所谓，虚实夹杂，针灸结合。《黄帝内经》有云：“肾主骨，肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合。”这句话指出，骨病的源头可追溯至肾病，肾俞为肾之背俞穴，脏病多选背俞穴，故骨病取双侧肾俞。悬钟为八脉交会穴之髓会，具有通经活络、强筋壮骨之功效，可治骨髓病症。膈俞为血会，一切血病皆可治之，配合肾俞、悬钟，可补肾生髓、活血化瘀。足三里为强壮保健要穴，属足阳明经，多气多血，治虚劳诸症。这几穴配合温针灸，有行有补，补不留滞，行不伤气，可以有效增强患者体质，减轻疼痛，改善患者的生活质量。在现代医学上，针灸也广泛运用在癌症患者的止痛治疗中，有研究表明，针灸可在一定程度上提高药物治疗癌痛的止痛疗效。国家成人癌症疼痛综合癌症网络(NCCN)指南建议将针灸作为综合干预措施的一部分，并根据需要配合药物治疗；NCCN指南认为，这些综合干预措施在脆弱人群(例如，体弱，老年人或儿科患者)中可能尤其重要，在这些人群中，标准药理干预措施的耐受性较差，针灸是治疗癌症疼痛的一种选择[9]。

本次研究中，对照组采用放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术治疗，试验组则在术后联合温针灸治疗。结果显示，2组患者术前疼痛评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后半个月、术后1个月2组患者疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后1个月的生活质量评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)。说明，温针灸可以调和人体脏腑阴阳，扶正固本，适当提升人体的体质。放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术治疗椎体骨转移癌可以一定程度上缓解患者的癌痛情况，减轻痛苦。两者联合，中西合璧，能更好地控制椎体骨转移癌患者的疼痛情况，提高患者生活质量。

综上所述，对于椎体骨转移癌的治疗，中西医结合治疗效果优于单纯西医治疗，温针灸联合西医治疗(放射性I125粒子植入结合经皮骨水泥术)能有效减轻椎体骨转移癌的癌痛情况，提高患者的生活质量，中西医结合治疗值得推广。