针刺廉泉联合经颅直流电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

李南华 方荣金 陈重捷△ 汪庆华

脑卒中，中医称为“中风”，是临床上常见的一种脑血管疾病。随着社会的发展，人们生活不规律及不健康意识，使脑卒中的发病率呈逐步攀升的趋势，且发病年龄越趋年轻化。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，属于中医“喉痹”和“喑痱”范畴，其原因主要为舌咽神经、迷走神经、舌下神经核或核下损伤或皮质脑干或双侧大脑皮质受损，它可导致患者出现营养不良、误吸而出现反复发作的肺部感染，甚至出现窒息死亡。因此及早介入有效的治疗手段对合并有吞咽功能障碍的脑卒中患者意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择在厦门市第三医院康复医学科治疗的90例脑卒中后吞咽障碍患者，按 1∶1∶1 的比例分为廉泉组、tDCS组、廉泉结合tDCS组3组，每组30例，廉泉组中男17例，女13例；平均年龄(54.033±6.725)岁。tDCS组中男13 例，女17例； 平均年龄(54.800±6.916) 岁。廉泉结合tDCS组中男15例，女15例； 平均年龄(52.967±7.427) 岁。3组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[1]中的脑卒中诊断标准，患者存在一侧肢体无力或麻木、口角歪斜、言语障碍、意识障碍或抽搐等症状，经头颅MRI检查确诊。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合以上诊断标准的患者② 年龄40～65岁； ③1周<病程<30 d； ④患者依从性良好，能主动配合研究；⑤生命体征平稳，神志清楚，病情平稳；⑥治疗前经纤维内视镜吞咽检查(FEES)确诊吞咽障碍；⑦签署参加本研究知情同意书。

1.3.2 排除标准①神志不清，病情危重者；②合并有精神病、传染病等影响研究结果的疾病；③合并有较危重的基础病，如心梗、肺栓塞等影响研究结果的疾病；④处于妊娠期、哺乳期的女性患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 廉泉组针刺采用的是长春爱康医疗器械有限公司生产的汉医牌0.3 mm×40 mm一次性针灸针，廉泉针刺时针尖朝舌根方向刺入,双侧夹廉泉朝廉泉穴斜刺,三穴采用的手法均为小幅度捻转泻手法,10 min/次行针至针刺穴位出现针感酸、麻、胀、重的针感为度,或者向舌尖部放射,喉部有痒感为度,针刺深度25～30 mm。每次20 min，每天1次，每周6次，10 d为一个疗程，连续2个疗程。

1.4.2 tDCS组采用经颅直流电刺法进行治疗，使用的是四川省智能电子实业有限公司生产的Intelstim电刺激器，先将经颅直流电治疗仪的各项治疗参数设置好，再将治疗仪阳电极置于兴奋责任病灶半球口咽部的皮质头皮投影区，将阴极放在对侧肩胛部，治疗过程中直流电强度值设为1.2 mA，每次20 min，每天1次，每周6次，10 d为一个疗程，连续2个疗程。

1.4.3 廉泉结合tDCS组患者同样接受廉泉组针刺廉泉旁廉泉三针外还接受阳极tDCS刺激，治疗强度同tDCS组。每天1次，每周6次，10 d为一个疗程，连续2个疗程。

1.5 观察指标①改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)：修订后的MMASA量表总分100分，有12个评分项目，包括：意识、合作度、呼吸、表达性言语障碍、听理解力、构音障碍、唾液、舌肌运动、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、软腭；评分越高表示吞咽障碍程度越轻。②Murray等制定的分泌物严重程度四级评分量表,因目前对食物残留情况无统一量表，故本研究针对患者口腔分泌物情况采用Murray等[2]制定的口咽部分泌物严重程度四级评分量表(后文简称Murray评分量表)，且该治疗前后评分结果均通过纤维喉镜检查(FEES)得出，分为0～3分，得分越高表示吞咽障碍程度越严重；且近年有研究证实此量表的可靠性[3]。每组患者治疗前、2个疗程结束后予纤维内视镜吞咽检查(FEES)评估其吞咽功能恢复情况。每组患者均在治疗前、2个疗程结束后使用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)进行评分及Murray评分量表进行评分；且对得分情况进行两两对比。

2 结果

2.1 各组患者治疗前后改良曼恩评分(MMASA)比较治疗前各组改良曼恩评分比较差别无统计学意义，(P>0.05)；各组治疗后与治疗前改良曼恩评分比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。治疗后廉泉组与tDCS组改良曼恩评分比较，差别无统计学意义(P>0.05)；治疗后廉泉结合tDCS组分别与廉泉组、tDCS组改良曼恩评分比较，差别有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者治疗前后改良曼恩评分比较 (例，

2.2 各组患者治疗前后Murray评分比较治疗前各组Murray 评分比较，差别无统计学意义(P>0.05)；各组治疗后与治疗前Murray 评分比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。治疗后廉泉组与tDCS组Murray 评分比较，差别无统计学意义(P>0.05)；治疗后廉泉结合tDCS组分别与廉泉组、tDCS组Murray 评分比较,差别有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前后Murray评分比较 (例，

3 讨论

吞咽是最复杂的躯体反射之一，它的完成需要多部位肌肉的协调，如面部肌、口咽肌、咀嚼肌等。吞咽障碍是脑卒中后常见症状，它不仅影响着患者的营养物质摄入吸收情况，吞咽障碍严重患者自身唾液残留于口咽部甚至直接误吸入气管，从而导致不断反复肺部感染，消耗体质，甚至可出现窒息而危及生命。近些年，随着我国脑卒中发病率的不断增高，如何有效提高脑卒中后患者吞咽功能，成为临床的热点研究问题[4]。本研究针对该问题对针刺廉泉联合经颅直流电治疗脑卒中后吞咽功能障碍进行临床疗效观察，为临床寻求更有效的治疗手段，且具有重要的临床意义。

廉泉位于咽部，为任脉、阴维脉之会，可调节阴经之气，具有消散壅滞、清咽利喉、通调舌脉之功。通过研究古籍可知廉泉两旁也应是其组成部分，为治疗吞咽障碍加取旁廉泉提供有力的依据，如《灵枢·寒热》中提及:“暴喑气哽,取扶突与舌本出血，舌本，廉泉穴也。”《素问·刺疟》言:“舌下两脉者,廉穴泉也”。另外，从中医基础理论分析，肾藏精，精生髓，髓聚而成脑，脑为髓之海，而旁廉泉与足少阴肾经相通，故取廉泉、旁廉泉三穴有补益脑髓、通脑醒神、通喉窍的功效；而喉窍通畅可起到改善吞咽困难的作用，因此廉泉三针治疗脑卒中后吞咽功能障碍具有临床意义。从现代西医学角度来分析，廉泉深刺可刺激舌下神经、舌神经的神经纤维，通过神经传导来使麻痹的周围神经纤维兴奋，使得受损吞咽反射弧重建[5]，有利于舌咽部肌群随意运动及感觉功能的康复[6]。

有研究表明，脑卒中后的中枢神经系统具有一定可塑性，而这种可塑性的诱导具有一定的阈值，需要通过外界刺激来达到刺激阈值，使得受损神经通路的创新构建[7]。本研究采用的颅直流电刺激利用放置于患侧的责任半球口咽皮质头皮投影区的电极释放出微弱的电流刺激脑兴奋性，刺激控制吞咽功能受损的神经通路重新构建，增强卒中后患者的咽反射敏感性，使得卒中后吞咽障碍患者口咽部对唾液或者食物刺激的敏感性增强，从而诱发其做出吞咽动作，通过不断刺激，吞咽功能的不断改善，减少患者进食误吸的风险。起到吞咽功能康复的目的。经颅直流电刺激是近年来发展起来的一种新技术，它可调节大脑皮质神经细胞活动，其优点是：无创、安全、无痛苦、能被广大患者接受

纤维内窥镜吞咽功能检查(FEES)作为患者治疗前后疗效评估的新手段，是吞咽障碍诊断的“金标准”[8]；它在吞咽障碍患者的摄食指导及吞咽治疗中有着重要作用[9]。因该方法具有安全性高、直观、无辐射、便携可用于床边操作等优点，且因该项检查为无创性，容易被患者及家属接受。它对咽喉感觉、分泌物水平，误吸、残留等重要吞咽评估指标进行准确评价，操作过程可通过调节患者进食姿势、进食量、进食速度来观察患者吞咽情况，对吞咽障碍的临床治疗有重要指导意义，有良好应用价值。

本研究结果显示针刺廉泉组及tDCS组均有治疗效果，针刺廉泉联合tDCS组治疗疗效分别优于廉泉组及tDCS组，通过本研究得出的结论分析，因tDCS是通过刺激中枢系统使得控制吞咽功能的中枢神经通路重新构建，而针刺廉泉则通过刺激局部周围神经使得受损吞咽反射弧重建，二者联合治疗，使得中枢及周围神经刺激有着协同作用，取得了疗效的叠加，故针刺廉泉结合tDCS值得在卒中后吞咽障碍的临床治疗中推广运用，可有效提高临床疗效。