补气化痰法治疗大动脉粥样硬化型缺血性中风临床观察

郝姗姗

缺血性卒中即脑梗死，中医称为缺血性中风，是中老年人致死、致残的主要原因。近年来随着我国人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势 ,且病死率逐年提高。目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中[1]。目前关于脑梗死的分型研究很多，但CISS分型是急性脑梗死最新的、最完善的、最符合我国国情的病因病理机制分型法[2]。根据CISS分型，缺血性卒中病因分型分为:①大动脉粥样硬化(LAA)包括颅内外大动脉粥样硬化和主动脉弓粥样硬化);②心源性脑卒中(CS);③穿支动脉疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不确定病因(UE)。汪桂青等[3]研究认为其中缺血性脑卒中可见于不同的CISS亚型，以颅内外大动脉粥样硬化最常见。因不同脑梗死的病因、发病机制不同，治疗的原则也不相同，因此预后也不同。此研究将中医药的辨证分型与缺血性中风的病因分型相结合，旨在为中医药治疗缺血性中风提供新的思路。现将我院应用补气化痰法治疗的45例CISS分型为大动脉粥样硬化型缺血性中风急性期患者的临床效果的研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2018年1月—2020年4月收治的90例缺血性中风急性期且CISS分型为大动脉粥样硬化型的患者作为本次研究对象。依据随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各45例，治疗组中女性23例，男性22例；最大年龄79岁，最小年龄43岁，平均年龄(65.18± 9.64)岁；其中重度病情患者4例，中度病情患者38例，轻度病情患者3例。对照组中女性22例，男性23例；最大年龄79岁，最小年龄44岁，平均年龄(62.84±9.60)岁；其中重度病情患者6例，中度病情患者36例，轻度病情患者3例。2 组患者的性别、年龄、神经功能缺损评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病证诊断与疗效评定标准》[4]。西医诊断标准参照2018 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 》诊断标准[5]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合上述中西诊断标准；②处于急性期(起病1 周内)；③有TCD和(或)颈部血管彩超和(或)头MRA和(或)头颈CTA等检查支持根据CISS分型病因分型为大动脉粥样硬化型；④NIHSS评分≥3分；⑤年龄在18～80岁。

1.3.2 排除标准①脑肿瘤、脑外伤、脑出血、短暂性脑缺血发作的患者；②心源性脑卒中；穿支动脉疾病、其他病因及不确定病因所致中风；③发病时合并严重心肺、肝、肾功能异常，痴呆或精神障碍的患者；④年龄大于80岁或小于18岁。

1.4 治疗方法2组患者均予常规基础治疗，根据病情予以抗栓、调脂、调控血压及血糖、扩容、清除氧自由基、改善循环等治疗。治疗组在此基础上加补气化痰中药治疗。在补阳还五汤合化痰通络方的基础上进行加减运用，具体组成如下：黄芪30 g，当归10 g，赤芍10 g，红花10 g，法半夏9 g，茯苓20 g，炒白术10 g，陈皮12 g，丹参20 g，党参10 g,红景天20 g，枳壳10 g。若有头晕目眩症状，加入天麻10 g,菊花12 g；若有肢体麻木、疼痛症状加鸡血藤、桑枝各20 g；若有大便不通症状，加入大黄6 g，枳实10 g；若有面红、口苦等热象者，加钩藤15 g，黄连6 g，栀子10 g；若有口舌咽干等阴虚象明显加生地黄30 g，麦冬10 g，玄参20 g。选择中药配方颗粒(北京康仁堂药业)1袋/次，2次/d，温水150 ml早晚分次冲服，2组患者都给予一个疗程2周的治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效指标采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS )对患者进行神经功能缺失程度的评分。NIHSS评分量表总分值共计36 分，评分值越高表明患者神经功能缺损程度越差,0～1分正常或近乎正常；1～4分轻度卒中/小卒中；5～14分中度卒中；15～20分中-重度卒中；21～42分重度卒中。采用日常生活活动能力量表(ADL)评估患者日常生活能力恢复情况。日常生活活动能力量表(ADL)采用Barther(BI)记分法，总积分由0～100分,按其依赖程度分为:100分：独立；75～95分：轻度依赖；50～70分：中度依赖；25～45分：重度依赖；0～20分：完全依赖。

1.5.2 一般指标治疗前后分别进行血、尿、粪常规、心电图、凝血及肝、肾功能检查。

1.6 疗效判断标准参照1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)》[6]。基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0 级；显著进步(显效))：功能缺损评分减少比例46%～90%，病残程度1～3 级；进步(有效)：功能缺损评分减少18%～45%；无变化(无效)：功能缺损评分减少≤17%；恶化：功能缺损评分增加。总有效率=( 基本痊愈例数+ 显著进步例数+进步例数)/ 总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较2周后治疗组总有效率91.11%，显著优于对照组的73.33%，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者NIHSS评分及Barther指数(BI)评分比较与本组治疗前比较，治疗后2组NIHSS评分及Barther指数评分差异均有统计学意义(P<0. 05)；治疗组NIHSS评分及Barther指数评分改善更优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床神经功能缺损评分比较 (例，

3 讨论

随着我国社会人口结构调整，卒中发病率不断上升，据我国卫生和计划生育统计结果，脑卒中已成为居民第一位死亡及致残原因，其中缺血性卒中占总卒中70%左右[7]。目前对缺血性脑卒中的特异性治疗包括改善脑循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀及神经保护等及其他疗法(高压氧及亚低温)及传统医药治疗[5]，溶栓治疗是临床中相对有效的治疗措施，但是国内在应用溶栓治疗方面效率比较低，经常因为不符合标准的溶栓条件或者错过最佳溶栓时间导致出现高致死率与高致残率。中医中药作为缺血性脑卒中的辅助治疗，在改善缺血卒中患者的神经缺损程度、降低致死率、减少并发症等方面提供了新的方向。不同脑梗死的病因、发病机制不同，治疗的原则也不相同，因此预后也不同。所以针对脑梗死不同病因的研究很有必要[8]。高山等[9]提出中国缺血性脑卒中分型—CISS 分型，其对颅内外大动脉粥样硬化的病因进行了进一步的病理机制分类，对缺血性脑血管疾病的诊断及治疗具有重要意义。范晓艳[10]认为CISS 分型在反映缺血性脑卒中的病因及发病机制方面更准确，更有利于疾病防治。所以根据CISS分型，针对不同的病因及发病机制的脑梗死患者采用不同的针对性的治疗，从而阻止病程的进展和卒中的复发，是改善脑梗死预后的有效手段。这与中医的 “三因制宜”“辨证论治”理论不谋而合，将中医的辨证分型与脑梗死的CISS分型相结合，为中医药治疗脑梗死提供新的思路。

我国古代对中风病因病机早有认识，《医学发明》中说 “中风者,非外来风邪,乃本气病也,凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者,多有此疾,壮岁之时无有也,若肥盛则间有之，亦形盛气衰如此”[11]，指出中风的病因病机为气虚痰湿。邱朝阳等[12]曾探索中医体质与中国缺血性卒中亚型(CISS) 病因分型的关系，认为缺血性中风患者以痰湿、气虚体质多见；CISS 病因分型以大动脉粥样硬化(LAA) 型居多；与平和质比较，痰湿质、湿热质易发生LAA型脑梗死。张洁等[13]认为中风病患者以痰湿体质和气虚体质居多，气虚推动无力，痰浊复加阻滞，以致脑络痹阻不通，则为本病发病的关键。可见中风的病因病机多为气虚、痰湿阻滞，LAA型脑梗死患者主要为痰湿、气虚体质。故对CISS分型为LAA型的缺血性中风急性期的患者，采用补气化痰治则进行治疗是可行的。补阳还五汤为清代王清任所创, 一直被后世作为益气活血法的典型代表而运用于临床。解建国等[14]通过家兔实验发现脑卒中时补阳还五汤能明显降低血液β2-mG 及LPO , 提高SOD 含量, 认为该药是一个较理想的脑保护剂和自由基清除剂。化痰通络方为国家中医内科常见病诊疗指南中中风病风痰阻络型推荐方剂。赵广峰等[15]观察发现化痰通络汤治疗风痰瘀阻型急性缺血性脑卒中可有效改善患者临床症状，并促进神经功能的恢复。本次研究中所用方剂为补阳还五汤合化痰通络方加减化裁而来，具体药物组成为：黄芪、当归、赤芍、红花、法半夏、茯苓、炒白术、陈皮、丹参、党参,红景天、枳壳。方中生黄芪补益元气，法半夏燥湿化痰，故共为君药；党参补中益气、养血生津，助黄芪补气，合当归养血活血通络而不伤血，白术、茯苓健脾燥湿化痰助半夏祛痰，丹参、红花、赤芍活血化瘀，共为臣药；陈皮理气化痰、合香附疏肝理气，调畅气机以助化痰活血，加红景天健脾益气，活血化瘀共为佐药。全方共奏补气化痰活血通络之功。本方剂中的补气药具有对脑血管的保护作用、抗生物氧化作用、改善微循环及免疫调节作用；化痰药具有抗炎、抗凝、降血脂的作用；活血药具有改善血流动力学、增加脑血流量、抗血小板聚集、改善微循环、降低血脂、增强免疫力等作用[16-20]。

综上所述，早期应用补气化痰法治疗病因分型为大动脉粥样硬化型缺血性中风急性期患者，疗效确切，可降低患者神经功能缺损症状，提高患者日常生活活动能力。但是实际应用中在辨证施治方面存在局限性，需要专家学者进一步研究这种治疗方式是否能够对脑梗死CISS分型的其他亚型患者都有效果或者是否存在不良反应。