氨甲环酸对髋部骨折患者围手术期失血量的影响及安全性研究Δ

尹志良，耿 瑶，瞿 佳，陈志蛟#，朱献忠，赖 伟，周 燕，李开南

(1.成飞医院骨科，四川 成都610091；2.成都大学附属医院骨科，四川 成都 610081)

髋部骨折是临床上常见的骨折类型，手术是治疗髋部骨折的重要手段之一[1]。术中及术后失血是一直以来困扰手术的关键难题，而大量失血会延长患者康复时间，增加患者术后感染、急性出血所致高输血率等围手术期风险[2]。有文献表明，髋部骨折患者围手术期输血率达到40%及以上[3]。因此，合理有效降低髋部骨折患者术中及术后出血量是亟待解决的问题。目前，控制围手术期失血量的主要手段包括尽早手术、术中给予止血药、自体血回输及术后弹力绷带包扎加压止血等[4]。氨甲环酸因其可竞争性结合血纤维蛋白溶酶原赖氨酸结合位点，抑制纤维蛋白的降解，促进凝血，可达到高效止血效果，且该药易通过肾脏清除，是近年来临床止血药物研究的热点。但是，髋部骨折围手术期应用氨甲环酸是否有效尚未见文献明确报道。本研究采用随机双盲试验，选取髋部骨折且需行手术治疗的患者，设置氨甲环酸组和对照组，评价氨甲环酸在髋部骨折患者围手术期失血量控制中的有效性，为减少髋部骨折治疗中的并发症提供新的诊疗依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年6月至2019年6月于成飞医院就诊的髋部骨折行手术治疗的146例患者作为研究对象，其中股骨粗隆间骨折60例，股骨颈骨折50例，髋臼骨折36例。纳入标准：(1)年龄20～80岁；(2)施行闭合复位、PFNA内固定术的股骨粗隆间骨折患者，施行人工髋关节术的股骨颈骨折患者，施行切开复位、接骨板内固定术的髋臼骨折患者。排除标准：(1)病理性骨折、多发性骨折者；(2)正使用抗凝血药或凝血功能障碍者；(3)既往有血栓病史者或术前下肢静脉彩超查见血栓者；(4)术前血红蛋白(Hb)<90 g/L者；(5)既往出血性疾病史(血友病、血小板减少性紫癜等)者；(6)术前检查凝血功能异常[活化部分凝血酶时间(APTT)延长>18 s，血浆凝血酶原时间(PT)延长>3 s]者；(7)系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病者；(8)相关数据缺失者。将以上患者采用信封法分为氨甲环酸组和对照组。按具体骨折部位分为股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折和髋臼骨折3类，通过计算机产生随机数，并将分组方案装入不透光信封，信封外按顺序写上编号并密封。病例入选后将其编号，根据编号选择相应信封放入病历，术前30 min打开信封，确定具体入组。两组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均须签署知情同意书。

表1 各组患者术前一般资料比较

1.2 方法

(1)氨甲环酸组：切皮前15 min内给予氨甲环酸注射液(规格：5 ml∶0.5 g)1.0 g,加入0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注；关闭切口前给予氨甲环酸注射液(规格同上)1.0 g，加入0.9%氯化钠注射液10 ml，软组织内多层点状浸润注射。(2)对照组：切皮前15 min内静脉滴注完毕0.9%氯化钠注射液110 ml;关闭切口前给予0.9%氯化钠注射液20 ml，软组织多层点状浸润注射。所有患者由同一组医师按手术规范操作，术后参照2016年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[5]进行综合抗凝治疗，待患者安返病房麻醉清醒后开始在护士指导下进行关节主动屈伸、肌肉收缩等功能锻炼，术后12 h后给予低分子肝素皮下注射，术后24 h开始间歇性充气加压装置及梯度压力弹力袜治疗；术后48 h拔除引流管，X线检查显示无异常的患者在康复师指导下功能锻炼；出院后给予口服利伐沙班4周持续抗凝治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者术中出血量、术后引流量、隐性失血量、显性失血量和输血率等指标的变化。(1)术中出血量：吸引器瓶中的液体总量与纱布、敷料增加的净重量之和减去术中冲洗的0.9%氯化钠注射液量。(2)术后引流量：主要是引流袋中的引流液总量(术后第1日引流量与第2日引流量总和)。(3)显性失血量：术中出血量与术后引流量总和。(4)隐性失血量：隐性失血量=理论失血总量+输血量-显性失血量。理论失血总量是根据Gross线性方程和Nadler公式进行计算，即理论失血总量=总血红细胞丢失量/术前HCT。总血红细胞丢失量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT)。术前血容量，女性血容量=h3×0.356 1+W×0.033 08+0.183 3，男性血容量=h3×0.366 9+W×0.032 19+0.604 1(h为身高，单位为m；W为体重，单位为kg)。术后HCT为术后第1、5和7日血常规复查结果中HCT最低值。输血量，输血1单位红细胞悬液按照200 ml标准红细胞容量计算。(5)输血标准：术后Hb<70 g/L，或者Hb<80 g/L但患者有明显缺血缺氧临床表现。(6)并发症评估指标：术前及术后第1、5和7日查凝血指标(PT、APTT和D-二聚体)、血栓弹力图；术后第2周常规进行双下肢血管彩超检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 氨甲环酸对股骨粗隆间骨折患者围手术期失血量的影响

股骨粗隆间骨折：对照组患者术中出血量为(86.00±26.60)ml，氨甲环酸组患者术中出血量为(83.67±27.73)ml，两组患者术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)；氨甲环酸组患者术后第1日引流量和术后第2日引流量与对照组的差异均无统计学意义(P>0.05)；氨甲环酸组患者隐性失血量较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，说明氨甲环酸可通过减少股骨粗隆间骨折患者围手术期隐性失血量来控制患者围手术期总体失血量，见图1。

图1 氨甲环酸对股骨粗隆间骨折患者围手术期失血量影响

2.2 氨甲环酸对股骨颈骨折患者围手术期失血量的影响

氨甲环酸对股骨颈骨折患者术中出血量和显性失血量的影响不明确；但氨甲环酸可显著降低患者术后第1日引流量、术后第2日引流量和隐性失血量，两组患者上述指标比较，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05),见图2。

图2 氨甲环酸对股骨颈骨折患者围手术期失血量影响

2.3 氨甲环酸对髋臼骨折患者围手术期失血量的影响

氨甲环酸可有效减少髋臼骨折患者围手术期失血量。对照组患者术中出血量、术后第1日引流量、第2日引流量、显性失血量和隐性失血量分别为(467.22±64.51)、(116.56±15.98)、(56.39±11.22)、(640.17±67.84)和(514.74±186.23)ml,氨甲环酸组患者术中出血量、术后第1日引流量、第2日引流量、显性失血量和隐性失血量分别降低到(422.78±61.72)、(102.78±14.87)、(47.22±11.27)、(572.78±63.22)和(372.20±110.65)ml，两组患者上述指标比较，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05),见图3。

图3 氨甲环酸对髋臼骨折患者围手术期失血量影响

2.4 氨甲环酸对髋关节骨折患者围手术期输血率的影响

60例股骨粗隆间骨折患者中，对照组3例患者输血，输血率为10%；氨甲环酸组1例患者输血，输血率为3.3%。50例股骨颈骨折患者中，对照组5例患者输血，输血率为20%；氨甲环酸组2例患者输血，输血率为8%。36例髋臼骨折患者中，对照组8例患者输血，输血率为44.4%；氨甲环酸组4例患者输血，输血率为22.2%。说明氨甲环酸可有效降低髋关节骨折患者围手术期输血率(P<0.05)，降低患者输血风险，见图4。

图4 氨甲环酸对髋关节骨折患者围手术期输血率影响

2.5 两组患者并发症评估指标水平比较

两组患者术前PT(P=0.651)、术后PT(P=0.598),术前APTT(P=0.710)、术后APTT(P=0.831),术前D-二聚体(P=0.571)、术后D-二聚体(P=0.632)和血栓弹力图检查结果的差异均无统计学意义(P>0.05)，且所有患者术后2周复查双下肢血管彩超均无血栓事件发生。

3 讨论

近年来，髋部骨折发病率逐年升高[6-7]。但随着手术方法的改进和优化，髋部骨折患者生存率和生活质量得到显著提高。手术在治疗髋部骨折的同时常会伴随术中或术后大量失血等风险，同时骨折本身也会导致纤维蛋白溶解亢进而增加围手术期失血[8]。有报道指出，髋部骨折患者术后失血所致贫血的发生率约为87%[9]，异体输血会升高髋部骨折患者术后90 d的死亡率[10]。此外，过量的失血不仅会提高患者输血率，带来输血风险，还会增加术后心脑血管不良事件的发生风险[11]。因此，控制失血是降低围手术期并发症的可行途径之一。氨甲环酸是目前临床上最为常见、安全且有效的止血药，其能抑制纤维蛋白溶酶的活性，通过降低纤维蛋白溶解反应有效减少患者失血量，在髋、膝关节置换术中已得到大量应用。本研究选用氨甲环酸，探讨其对髋部骨折行手术治疗患者围手术期失血量的影响。

围手术期失血量包括术中出血量、术后引流量和隐性失血量等，而术中出血量和术后引流量构成了显性失血量。本研究发现，股骨粗隆间骨折行闭合复位内固定和股骨颈骨折行关节置换术中，氨甲环酸对显性失血无明显效果，但对术后隐性失血的影响更为显著，其原因可能与两种术式术中微创化改进后术中出血量不大有关。这也与其他在髋部手术中使用氨甲环酸的研究结论相符合[12-14]。但是，氨甲环酸使髋臼骨折手术患者术中出血量、术后引流量得到显著降低。其原因可能与静脉滴注氨甲环酸有效减少创面渗血，局部注射的氨甲环酸长时间高浓度的积聚并直接作用于血管外组织目标区域而减少失血相关[15]。另有研究结果显示，骨折中隐性失血量约占全部失血量的80%，而隐性失血是血液进入第三间隙以及创伤引起纤维蛋白溶解亢进的关键因素之一[16-17]。隐性失血量大且不能回输，临床诊疗中只能通过输血来纠正，给患者带来极大风险。本研究中，三类骨折对照组患者的隐性失血总量均高于氨甲环酸组，说明氨甲环酸可以有效降低髋部骨折患者围手术期隐性失血量，与相关研究结果一致[18-19]。此外，髋部骨折所致血管内膜损伤、局部肿胀加重以及早期制动等都是静脉血栓形成的高危因素，应用止血药更需引起警惕。本研究通过术前和术后进行具有较高诊断价值的下肢深静脉彩超、凝血指标(PT、APTT及D-二聚体)和血栓弹力图检查，发现氨甲环酸治疗后的髋关节骨折手术患者术后血栓事件发生情况相较于对照组无变化，表明氨甲环酸在髋部骨折围手术期应用是安全的，不会增加血栓风险，这也与其他研究结果一致[20]。

综上所述，氨甲环酸可有效减少髋部骨折患者围手术期失血量，安全有效，不会增加血栓风险。但由于本研究样本量不大，结果可能存在一定的偏倚，后期将继续大样本、多中心研究，以探讨氨甲环酸在髋关节骨折患者局部应用或静脉滴注以及二者联合应用的疗效及药物最佳剂量。