峡部甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的危险因素研究

陈创华 方建华 徐陈柯 王炜 孔凡雷 孙虹

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占甲状腺癌组织学类型的80%～85%，通常发生于侧叶，所有PTC中仅有3.0%～9.2%位于甲状腺峡部[1]。PTC中颈部淋巴结转移发生率达40%～90%，颈部淋巴结转移是PTC患者复发的主要危险因素[2-3]。有研究表明，与侧叶PTC相比，原发于峡部的PTC更易发生被膜侵犯，且峡部PTC的纵横比多数＜1，易发生颈部淋巴结转移[3-4]，但目前关于峡部PTC超声特征与颈部淋巴结转移的相关性研究较少。本研究纳入了接受中央区颈淋巴结清扫术和全甲状腺切除术的峡部PTC患者，通过分析峡部PTC颈部淋巴结转移与超声特征的关系，探讨峡部PTC颈部淋巴结转移的相关危险因素，旨在为峡部PTC的临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014年6月至2017年3月在本院诊断为峡部PTC患者86例，其中男27例，女153例，年龄 38～65（43.2±4.6）岁。纳入标准：（1）甲状腺结节位于峡部，术后病理证实为PTC的患者；（2）甲状腺手术方式为甲状腺全切除+双侧颈部中央区淋巴结清扫术，淋巴结病理诊断明确的患者。排除标准：（1）结节位于甲状腺侧叶的患者；（2）未行手术治疗的患者；（3）术后病理证实为良性病变或其他病理类型甲状腺癌的患者。86例患者PTC结节均经手术病理证实，有颈部中央区淋巴结转移者24例（转移组，27.9%），男8例，女16例，年龄 39～64（42.8±5.5）岁，其中有 20 例为单侧淋巴结转移，4例为双侧淋巴结转移；无颈部淋巴结转移者62例（无转移组，72.1%），男 19例，女43例，年龄 38～65（43.7±4.3）岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用意大利百胜MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪，LA523探头，探头频率4～13 MHz。术前对病灶行常规超声检查，记录结节大小、纵横比、回声、边缘、钙化类型、包膜有无侵犯及颈部淋巴结情况。所有超声检查及诊断均由副主任医师职称及以上完成。

1.2.2 观察指标与判断标准 （1）临床特征包括性别、年龄、颈部淋巴结转移，颈部淋巴结转移情况由手术病理决定。（2）超声特征：①结节大小：为病灶三径之和的平均值；②内部回声：分为低回声、等回声，低于甲状腺实质者为低回声，与甲状腺实质回声接近者为等回声；③形态：纵横比≥1和＜1，癌结节上下径与前后径比值；④边缘：分为规整、欠规整，癌结节边缘出现成角、毛刺或浅分叶为欠规整，否则为规整；⑤结节突破被膜定义为结节与甲状腺的前被膜和（或）后被膜接触，被膜线的高回声中断或被结节遮挡无法探及；而当结节与被膜不接触时，可排除结节突破被膜的可能；⑥钙化：伴声影的强回声光团及片状、弧形或其他不规则形强回声，＞2 mm者为粗大钙化；多发砂砾样钙化点单个≤2 mm或单发砂砾样钙化点≤2 mm，伴或不伴声影的强回声为微钙化。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；采用logistic回归对差异有统计学意义的指标进行分析；绘制ROC曲线，计算AUC及各参数临界值的灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有与无颈部淋巴结转移的PTC患者结节超声特征比较 见表1。

表1 有与无颈部淋巴结转移的PTC患者结节超声特征比较[例（%）]

由表1可见，转移组结节突破甲状腺包膜者的比例高于无转移组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组结节其他超声特征比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 峡部PTC患者发生颈部中央区淋巴结转移的危险因素分析 将PTC患者结节平均内径、性别、年龄纳入logistic回归分析，结果见表2。

表2 峡部PTC患者发生颈部中央区淋巴结转移的危险因素分析

由表2可见，结节平均内径是峡部PTC发生颈部中央区淋巴结转移的独立危险因素（OR=0.814，P＜0.01，95%CI：0.707～0.939）。

2.3 峡部PTC结节平均内径预测颈部中央区淋巴结转移的效能 以结节平均内径预测峡部PTC患者发生颈部中央区淋巴结转移的AUC为0.788，最佳截断值为7.9 mm，灵敏度为80.6%，特异度为75.0%。见图1。

图1 峡部PTC结节平均内径预测颈部中央区淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

峡部PTC发生率较低，由于峡部的位置特殊，血液供应和淋巴引流与侧叶不同，故颈部淋巴结转移也不同。有研究表明，与侧叶PTC相比，原发于峡部的PTC更易发生被膜侵犯及颈部淋巴结转移，但国内外学者关于峡部PTC的治疗仍存在诸多争议，且目前关于峡部PTC的超声特征与颈部淋巴结转移关系的研究较少。本研究通过分析峡部PTC的超声特征，确定其颈部淋巴结转移的危险因素。结果发现86例峡部PTC中有21例结节存在被膜侵犯，占24.4%，出现颈部淋巴结转移24例，占27.9%，其中20例为单侧淋巴结转移，4例为双侧淋巴结转移。患者结节大小、突破甲状腺被膜是峡部PTC患者颈部淋巴结转移的影响因素，癌结节平均内径＞7.9 mm、突破甲状腺被膜的患者发生颈部淋巴结转移的比例较高。在出现双侧淋巴结转移的患者中，结节平均内径均＞7.9 mm，纵横比≥1者2例，突破被膜者3例，伴有多发细小钙化者3例。logistic回归分析显示峡部PTC颈部中央区淋巴结转移与性别、年龄、结节平均内径、边缘及是否突破被膜有关，在单侧和双侧颈部淋巴结转移的分析中发现，多发细小钙化和突破被膜者更容易出现双侧颈部淋巴结转移，但是因为本研究纳入例数偏少，仍需要大样本进一步分析。

肿瘤大小一直被认为是PTC颈淋巴结转移的重要预测因素，但临界值不同。Ahn等[5]表明，肿瘤内径≥1 cm是颈部淋巴结转移的危险因素，而Yan等[6]则认为该值大小为0.25 cm。此外，一些研究报道颈部淋巴结转移与原发肿瘤的内径呈正相关，随着肿瘤内径的增加，颈淋巴结转移的发生率也增加[6-8]。本研究发现，肿瘤内径与颈部淋巴结转移概率有关，且肿瘤内径＞0.79 cm是颈部淋巴结转移的独立危险因素。因此，我们认为肿瘤内径＞0.79 cm是发生颈部淋巴结转移的阈值，这与之前侧叶PTC颈部淋巴结转移结果类似。

已有研究发现，侧叶PTC累及被膜提示肿瘤的发生、发展对周围组织有侵袭性[9]。本研究结果显示，颈部淋巴结转移组中癌结节被膜受累发生率更高。说明累及被膜的癌结节发生颈部淋巴结转移的概率高于无被膜累及的癌结节，提示甲状腺包膜侵犯是发生颈部淋巴结转移的危险因素。并且，甲状腺峡部体积较小，即使在结节较小时也较侧叶更容易突破包膜，在理论上更容易发生淋巴结转移，即对于峡部结节应更加注意包膜侵犯情况，有被膜接触的患者，应行积极治疗。

有研究表明，年轻男性是颈部淋巴结转移的危险因素[5，10]，认为男性基础代谢旺盛助长了肿瘤的播撒。但年龄是否与颈部淋巴结转移有关，目前研究结果并不一致。Liu等[11]发现颈部淋巴结转移与年龄无关，而其他研究则报道，年龄＜45岁是颈部淋巴结转移的危险因素[5，7]。但本研究表明峡部PTC颈部淋巴结转移与性别、年龄无关。分析原因可能是本研究中女性居多，且在年龄分类中出现样本量不足，这使得研究结果出现了偏差，但性别、年龄是否与峡部PTC颈部淋巴结转移相关，还需要大样本研究去验证。

微钙化是由于血管和纤维增生引起的钙盐沉积，反映了癌细胞的快速生长，是PTC的典型超声表现。有研究表明，微钙化是颈部淋巴结转移的危险因素[12]。但本研究并没有出现类似的结果，分析原因可能与本研究选择的对象中无钙化者所占比例较大有关（50/86），但是在单双侧颈部淋巴结转移的分析中发现，结节伴多发细小钙化者更容易出现双侧颈部淋巴结的转移，但是样本量较少，仍需要进一步研究。

综上所述，结节平均内径、甲状腺突破背膜是峡部甲状腺乳头状癌发生颈部淋巴结转移的危险因素。结节平均内径＞7.9 mm对临床上判断颈部中央区淋巴结转移有较好的灵敏度、特异度。我们认为对结节平均内径＞7.9 mm且有包膜侵犯的甲状腺结节患者应仔细观察淋巴结转移情况，以用于指导峡部PTC的临床诊疗。