不同分型新型冠状病毒肺炎CT影像定量评分的变化及临床意义

韦明珠 赵振华 黄亚男 杨建峰 杨民霞

在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的临床诊治以及病程观察中，胸部影像学检查起着非常重要的作用[1]，检查次数及间隔时间对该病的诊断及治疗有一定的指导意义。本研究对32例确诊患者114次胸部CT检查进行动态定量分析，包括影像学检查次数、间隔时间及影像定量评分特点，探讨COVID-19患者的胸部CT检查次数、间隔时间及影像定量评分在临床诊疗中的价值，为今后的防治随访工作提供有参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020年1至2月在绍兴市人民医院和绍兴文理学院附属医院治疗的COVID-19患者共32例，其中绍兴市人民医院23例，绍兴文理学院附属医院9例。纳入标准：（1）有明确的流行病学史，临床实验室核酸检测（RT-PCR方法）为阳性；（2）根据COVID-19诊治标准[2]，经胸部CT检查的COVID-19患者影像图像。排除标准：（1）无流行病学史、核酸检测阴性的病毒性肺炎；（2）CT检查图像质量不佳（主要是运动伪影或其它金属类伪影干扰），不能用于分析。本研究经绍兴市人民医院伦理委员会批准。

32 例患者中，男 15例，女 17 例，年龄 26～70（46±12）岁；有武汉旅居史24例，与确诊病例密切接触史8例；患者临床表现以发热和呼吸道症状为主，初始症状为发热30例，咳嗽17例，乏力6例，头痛7例，肌肉酸痛5例，胃肠道不适3例，气促3例，咽痛2例，无明显临床症状1例。以新型冠状病毒核酸检测阳性作为确诊依据，相关实验室检查包括：血白细胞、淋巴细胞计数及分类、C反应蛋白、血沉等。32例患者中胸部CT检查结果早于核酸检测结果26例，核酸检测结果早于CT检查结果6例。COVID-19临床分型：轻型3例（9.5%），普通型18例（56.3%），重型7例（21.7%）及危重型4例（12.5%）。由于病例数较少，本研究将患者分为轻型-普通型组21例与重型-危重型组11例。

1.2 方法 胸部CT影像学资料分别由2位放射科医生（分别具有5、15年的胸部影像诊断经验）进行评价。使用医学影像归档和通信系统（PACS系统）独立观察影像，最终结果经协商达成一致，当影像评分不一致时由第3位（27年胸部影像诊断经验）影像医师进行评估并得出最后评估分数。诊断标准和治疗方案参照国家卫生健康委员会公布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[2]。

使用两台专用多排螺旋CT扫描仪：ScintCare CT 16（中国明峰医疗公司）和Somatom Huan Yue Due（德国西门子公司）。为了最大限度地减少运动伪影，检查前指导患者练习屏气，然后在单次屏气期间吸气相采集CT图像。管电压120 kV，自动管电流调制，矩阵 512×512，层厚2.5 mm，视野350 mm×350 mm。重建层厚为1.0mm。采用高分辨骨算法和混合迭代法重建CT图像，检查技师按相关规范要求做好个人防护及院感防护要求。

1.3 评分标准 根据CT影像病变累及肺部体积进行定量评估。每侧肺按5个肺叶的视觉评分：0分，无累及；1分，＜5%累及；2分，5%～25%累及；3分，26%～49%累及；4分，50%～75%累及；5分，＞75%累及。CT影像总分是肺叶的总分，范围为0分（无受累）到25分（最大受累）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以±s表示，不同临床分型患者CT检查次数和间隔时间的比较采用t检验；计数资料以占总数的百分比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT检查次数及检查时间间隔 32例患者共进行114次胸部CT检查。首次胸部CT检查时间为症状出现后 1～7（4±2）d，检查次数 2～6 次。据临床分型统计CT检查次数，CT检查次数中普通型57次（50.0%），重型29次（25.4%），平均CT检查次数随分型病情加重，依次递增，重型最多（平均5.5次）。间隔天数刚好相反：轻型3例（平均间隔7 d），普通型18例（平均间隔6.1 d），重型7例（平均间隔4.7 d），危重型4例（平均间隔5.3 d）。轻型-普通型组CT检查间隔时间（6.38±2.52）d，重型-危重型组CT检查间隔时间（4.95±1.23）d，两组间的CT检查间隔时间差异有统计学意义（P=0.04）。

2.2 CT影像部位评分及影像征象 根据CT影像病变累及肺部体积进行定量评估CT影像积分，CT影像积分与发热时间天数趋势见图1。轻型-普通型于发热第15天达高峰，总分较低，以后持续下降。重型-危重型发热第12天累及部位及影像征象最多，经历缓慢下降平台后小幅上升，发热第24天出现第2个高峰，但低于前次的高峰，之后开始持续下降。病变累及肺叶以右肺下叶（190分）为主，其次左肺下叶（185分），两肺上叶（左肺上叶180分，右肺上叶156分）次之，右肺中叶（128分）最少累及。

影像征象表现为磨玻璃影（GGO）最常见（105处，92.2%），其次为纤维条索灶（78处，68.4%），节段性实变（75处，65.2%），小叶间隔增厚（62处，54.7%），其他还有胸腔积液和或心包积液（12处，0.9%），铺路石征（26处，23.3%），支气管壁增厚或扩张（36处，32.6%），胸膜增厚（20处，18.3%）。典型病例CT影像见图2-3。

3 讨论

胸部CT检查在诊断早期COVID-19中发挥非常重要的作用，据文献报道，CT影像学阳性检出率明显高于核酸检测，影像学表现直观快速，灵敏度高[3]。本组32例患者中，26例（81.2%）胸部CT影像学表现早于核酸检测。胸部CT检查不仅在早期诊断方面临床价值重大，而且在病情严重程度评估及治疗效果情况，甚至随访复诊均有重要价值[4]。

图1 轻型-普通型与重型-危重型胸部CT评分与发热天数趋势

胸部CT影像表现，对该病诊疗有一定的指导价值。关于COVID-19的检查频率也有文献报道，建议间隔4～5 d复查，重型可缩短间隔到2～3 d[5]，本研究根据临床分型细化，时间上稍有延长，轻型及普通型一般间隔6～7 d复查CT，随病情加重，间隔时间缩短，但缩短的时间没有如上述文献中的时间短，本组重型、危重型一般间隔为4～5 d。本组中2例危重患者，在病情严重阶段不适合转运搬动，不宜CT检查而采取床旁DR胸部X线复查观察，共3次。通过临床实践，影像检查结果是符合临床诊疗需要的。检查次数分析发现，重型特别是危重型患者CT检查次数最多，其中1例患者共检查6次，这与临床病程变化及诊治需要有关，可根据影像诊断及时调整临床用药及治疗手段。

依据CT影像上肺叶受累及动态观察，定量分析显示轻型及普通型和重型及危重型患者在出现发热第12～15天影像评分达高峰，以后呈下降趋势。根据临床症状及CT影像征象出现情况分析，对于轻型-普通型患者，CT影像积分总分较低（最高12分），而且在发热第15天出现峰值，影像表现以GGO最常见，吸收较快，后期有纤维条索灶及小叶间隔增厚。本研究重型及危重型患者出现2次发热高峰，呈双峰趋势，笔者推测COVID-19病毒对人体的攻击力及病毒数量有差异，导致病情反复，同时也与人体对COVID-19病毒的反应及免疫力有关[6-7]，有报道提示在病毒性肺炎中存在炎症风暴的影响，如2003年的传染性非典型肺炎（SARS）病毒引起的肺损伤等[8]。重型及危重型（8例共12次胸部CT）随访中出现不同程度胸腔积液，其中3例在随访过程中合并有胸腔积液和心包积液，初次胸部CT均未见此征象，可能与COVID-19导致呼吸衰竭，甚至心肺重度损伤导致的病理改变相关。

COVID-19临床及影像变化，与病毒本身特性及导致的病理特征相关。COVID-19病毒属于β冠状病毒，有包膜，直径60～140 nm[9]。由于它的直径小于肺泡（直径：200 μm）及肺泡孔（10～15 μm），一旦吸入 COVID-19病毒，很容易进入肺泡孔，再进入肺泡，不受支气管壁约束，所以它通常引起肺外周分布，影像上出现磨玻璃影，随后引起实变，不沿支气管走形分布，与其他细菌感染引起的肺炎有鉴别意义。最新尸体解剖报告[10]，COVID-19病毒在支气管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮常见，肺内支气管黏膜上皮细胞部分脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成，在重症患者中呼吸困难常见，病灶容易进展反复。其病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒感染的病理特征非常相似，其病理演变过程有一定相似，但也有不同，SARS较COVID-19病程短，进展迅速，病死率高。

图2 65岁女性普通型COVID-19患者胸部CT检查所见[a：2020年1月30日CT平扫肺窗示两肺上下叶多发磨玻璃影（GGO），内见细网格状影，影像累及范围评分9分；b：2020年1月30日CT纵隔窗示纵隔内未见淋巴结肿大及胸腔积液；c：2020年2月6日CT复查，两肺炎症有吸收，呈条索状，小斑片影，影像评分6分]

图3 50岁男性危重型COVID-19患者胸部CT检查所见[a：2020年2月1日CT肺窗示两肺多发磨玻璃影（GGO），部分实变，影像评分21分；b：2020年2月7日CT肺窗示两肺炎性灶明显吸收，病灶呈斑片状及条索状，影像评分15分；c：2020年2月7日纵隔窗示两肺条片灶，左侧胸腔少量积液]

综上所述，COVID-19在出现临床症状特别是发热症状时，及早行CT影像学检查具有重要价值。CT检查间隔时间依据临床分型合理选择，轻型及普通型可以间隔6～7 d检查，重型及危重型可以间隔4～5 d检查。肺部CT动态评分初步揭示病情演变进程，轻型及普通型在发热第15天达高峰，重型及危重型在发热第12、24天有两个高峰，对临床正确认识COVID-19肺炎发展进程，采取及时准确治疗手段及评估恢复情况有很大的参考价值。