甲状腺结节超声特点与甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统相关性研究

岳文炬，哈思宁，张景，刘立涛，矫政洧，靳小石，程树杰

（1.河北大学附属医院基本外科，保定071000；2.河北省普通外科数字医学基础研究重点实验室，保定071000）

随着医学影像技术尤其是超声技术的快速发展，甲状腺结节的检出率呈现快速增长。与此同时，随着精准外科理念的提出，甲状腺结节术前定性诊断成为临床热点问题。超声引导下细针穿刺活检（ultrasound -guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）是目前临床中一种简便、快速、创伤性小的术前诊断甲状腺结节性质的技术，有效减少了不必要的甲状腺切除手术[1]。对于多发结节的患者，在穿刺过程中选择恶性度最高的结节可减少漏诊，具有重要的临床意义。本研究旨在通过评估甲状腺结节超声特点与甲状腺细胞病理学Bethesda 系统相关性，从而便于在临床穿刺过程中寻找恶性风险最高的的结节。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月1日-2019年10月1日之间于河北大学附属医院基本外科行US-FNAB 的240例患者资料，共计301例甲状腺结节标本的超声征象及其FNAB 细胞学结果。本研究入组标准参考2018 版超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018 版）[2]（以下简称2018 穿刺指南），具体如下：（1）直径＞1 cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。（2）直径≤1 cm 的甲状腺结节，但存在超声检查提示结节有恶性征象、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史者、有强烈穿刺要求的患者入组。排除标准：超声已提示颈部淋巴结异常的患者、凝血功能异常者。

1.2 甲状腺结节穿刺方法 患者取仰卧位，颈部适度垫高，使颈部过伸充分暴露，常规消毒铺巾。于超声引导下选择可疑恶性甲状腺结节进行穿刺。以22G 细针刺入结节内，多方位穿刺5～10 次，每例涂片3张，如吸出物中血液较多，轻轻挤压玻片，将血液排出。现场涂片、以95%乙醇固定。结果判读标准采用甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统。

1.3 诊断结果 分类超声结果判定标准：按照我院超声科所用TI-RADS 标准，以低或极低回声、边界不清、形态不规整（包括纵横比＞1）、微小（点状）钙化、周边血流的超声影像特点为恶性表现。细胞学分类结果：涂片经HE 染色后，按照2018 版甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统的标准[3]（The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）进行判读，将结果分为6 类：Ⅰ：无法诊断或标准不满意（ND/UNS）；Ⅱ：良性病变；Ⅲ：不满意标本、意义不明确的细胞不典型病变、意义不明确的滤泡性病变（AUS/FLUS）；Ⅳ：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）；Ⅴ：可疑恶性；Ⅵ：恶性。将Ⅳ～Ⅵ类归为恶性，Ⅱ类归为良性，将Ⅲ类、Ⅰ类剔除。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件对数据进行处理，分析各种恶性超声征象与FNAB 结果的关系，所有计量资料采用±s 表示，采用χ2检验比较患者FNA 细胞学结果与超声征象之间的关系，比较不同征象在细胞学结果良恶性中是否存在差异，绘制超声特点与Bethesda 系统诊断甲状腺结节良恶性的ROC 曲线，计算曲线下面积，比较不同征象在细胞学结果良恶性中是否存在差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 240例患者中，男性33例，女性207例，男女比约为1：6。患者年龄在14～77 岁，平均年龄为48.55 岁。在行US-FNAB 检查的301例甲状腺结节中，结节最大直径在3～52 mm 之间，平均直径为（13.14±4.1）mm。位于甲状腺左侧的结节共141个，右侧结节146个，位于甲状腺峡部的结节14个。左、右甲状腺结节的构成比接近1：1，而甲状腺峡部结节的构成比明显偏低。

2.2 细胞学TBSRTC 分类结果 在301例甲状腺结节中，按照2018 版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统中的分类进行计数，见表1。将FNAB 结果中BethesdaⅣ～Ⅵ类归为恶性组，将BethesdaⅡ类定为良性组。301例结节中，左叶结节141个，右叶146个，峡部结节14个。细胞学结果提示结节属恶性组在3个部位结节中占比分别为左侧43.3%，右侧39.0%，峡部62.5%。由此可见峡部结节恶性风险较其他部位高。依据超声提示恶性可能征象进行检验，见表2。

表1 甲状腺结节US-FNAB 细胞学涂片病理检查结果Tab 1 US-FNAB cytopathology examination results of thyroid nodule

表2 临床资料、超声征象与甲状腺细胞病理学Bethesda 结果比较Tab 2 Comparison of clinical data, ultrasonic signs and Bethesda results of thyroid cytopathology

2.3 超声特点与TBSRTC 分类结果比较 比较良性细胞学结节BethesdaⅡ和BethesdaⅣ～Ⅵ类结节（表2）的超声特征时，发现不规则形状、结节边缘不清、点状钙化、低回声成分（P 均小于0.05）显著降低了良性的可能性，而结节大小等特征，周边血流的存在并不影响BethesdaⅡ和BethesdaⅣ～Ⅵ结果的可靠性。

超声特点及FNAB 检查诊断甲状腺恶性结节的ROC 曲线见图1，5 项特点的曲线下面积（AUC）分别为0.653、0.828、0.831、0.772、0.558，前4 项超声特点差异有统计学意义，血流特点在良恶性组中差异无统计学意义。

图1 超声结果与Bethesda 系统诊断甲状腺结节良恶性的ROC 曲线Tab 1 The ROC curve of ultrasonography and Bethesda system in the diagnosis of beningn and malignant thyroid nodules

3 讨论

甲状腺结节是常见的临床外科疾病。对于结节良、恶性的鉴别是临床医师和患者关注的焦点，术前准确的定性诊断可有效避免恶性结节的漏诊或者良性结节过度治疗。美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》指出超声显示结节有边缘不清、实性结构、低回声、微钙化、边缘为主型血供等提示恶性潜能的特点[4]。临床中超声提示结节可能良性或低度可疑恶性的患者，可进一步行穿刺进行判定结节性质。然而在US-FNAB 过程中是否对所有可疑结节均进行取材存在争议。

在本研究中笔者观察到男性患者以及甲状腺峡部结节恶性风险较高。甲状腺结节在左叶与右叶的发病率基本为1：1，峡部结节的发病率明显降低。同时笔者观察到在峡部结节的FNAB 结果中Ⅴ～Ⅵ类构成比为62.5%，远高于双侧叶恶性结节所占比例。此次收集病例中女性患者人数约为男性患者的6倍，这与女性较男性易发生甲状腺疾病相一致[5-7]。在男性41例结节中，恶性可能结节28例，占68.3%，相较与女性恶性结节占比（24.9%）明显增高，表明甲状腺结节在男性患者中表现为恶性的概率更高。

本次研究中细胞学判为良性的甲状腺结节的细胞病理类型主要包括：结节性甲状腺肿腺瘤、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎及滤泡上皮增生性结节。有文献表明，许多乳头状癌缺乏血管，而在良性结节中却可以看到结节内血管增多[8]，故而结节内血流并不提示恶性肿瘤。本研究结果在绘制ROC 曲线后可以观察到血流对于甲状腺结节良恶性的敏感度较其他提示结节恶性的超声特点明显降低。提示血流对恶性结节并无明显提示作用，与该观点相符合。亦有文献提到以往认为结节内部血流丰富是恶性的高风险因素[9]，这与指南中提到的边缘型血流常作为恶性结节指示有争议。同时有研究指出良性滤泡性病变倾向于有周围血流[10]。在表2 中血流的周边血流征象中，良性结节构成比为38.1%，与恶性结节构成比无明显差异。对BethesdaⅣ～Ⅵ组超声血流特点进行统计检验，差异没有统计学意义（P＞0.05）。由此可见血流对结节良恶性的诊断意义较其他征象小，能否将血流作为良恶性鉴别的征象有待商榷。且观察到结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤的周边血流信号及内部血流信号与恶性结节无明显差异，所以当超声提示结节血流丰富时应结合其他征象，不应将其作为恶性结节判定标准。

在本研究中可以观察到部分具有低回声、边界不清、形态不规则特点的结节细胞学结果提示为良性，而这些良性结节病理结果中主要为桥本甲状腺炎。桥本甲状腺炎的特征性组织学改变是淋巴细胞浸润、滤泡破坏和纤维化，而淋巴细胞浸润则产生斑点状低回声区[11]，甲状腺结节回声的高低是相对于甲状腺正常实质组织而言的，回声主要取决于其内部结构。在甲状腺炎症发展的后期，纤维化过程进展，形成并表现为高回声的线性和曲线带，在超声影像中表现出了钙化。而纤维化导致结节表面改变，如果末期萎缩，纤维化引起的实质扭曲，导致结节表面及形状改变，在超声上表现为边界不清与形态不规则。鉴于桥本甲状腺炎等良性病变亦可表现出恶性征象[12]，故而应结合化验指标共同判断，减少不必要的穿刺。

本研究不足之处在于纳入样本数量较少，可能存在一定选择性偏倚，所得结果有一定局限性，故而需要进行不断扩大补充。综上所述，如果患者为多发结节，进行穿刺时应首先选择甲状腺峡部结节，同时优先选择具有形状不规则、点状钙化、边界不清、低回声特点的结节进行穿刺，以提高恶性结节的检出率，而结节血流状态不作为选择恶性结节的标准。如果条件允许，可应用超声弹性成像判断结节硬度辅助诊断[13]。目前随着分子生物学的不断发展，穿刺标本可联合免疫组化、分子生物学或基因检测协助诊断[14-16]，这对于一些意义不明的滤泡上皮增生尤其是滤泡性肿瘤性质的判断有重大意义。