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糖尿病病程与合并周围神经病变患者眼表的关系

2020-11-20钟敏赵少贞

天津医科大学学报 2020年6期
关键词:眼表干眼病程

钟敏,赵少贞

(1.天津医科大学研究生院,天津300070;2.天津市静海区医院眼科,天津301600;3.天津医科大学眼科医院屈光与角膜病科,天津300384)

目前,干眼国际诊疗指南已将糖尿病列为干眼发生的危险因素。糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的并发症之一,其患病率与糖尿病病程密切相关,如未得到及时诊治可导致严重后果。在2017年国际泪膜与眼表协会干眼专家共识中,将神经感觉异常列入干眼发生、发展的主要病理生理机制[1]。我国为全球糖尿病患病人口最多的国家[2],相关研究却较薄弱。本研究探讨糖尿病病程与合并DPN 的糖尿病患者眼表的相关性,临床评估眼表损伤及干眼的预警时间,以便及时开展糖尿病相关眼病的防治,改善患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集自2017年8月-2018年2月入住内分泌科的DPN 患者79例,男女比例为33∶46,年龄16~79 岁。按糖尿病病程分组:A 组40例(病程<10年),男性14例,女性26例,平均年龄(53.68±13.57)岁。B 组39例(病程≥10年),男性19例,女性20例,平均年龄(58.21±9.36)岁。

本研究患者均符合中华医学会糖尿病学分会[3]和美国糖尿病协会(ADA)糖尿病防治指南[4]中DPN的诊断标准。(1)明确的糖尿病病史。(2)诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。(3)临床症状和体征与DPN 的表现相符。(4)有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5 项检查(踝反射、针刺觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1 项异常,临床诊断为DPN。

排除标准:甲状腺功能亢进症、免疫结缔组织病、原发性与继发性Sjogren 综合征、严重后遗症的颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)、药物神经毒性作用及有精神、心理疾患、有眼部外伤、睑缘炎、酒糟鼻、半年内眼部激光、手术史及配戴角膜接触镜史,长期用眼药或使用影响泪液分泌药物史等患者。本研究经天津市静海区医院伦理委员会批准(审批号:LL2019-03-01),所有研究对象在检查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 HbA1c 测定 所有入组患者禁食8~12 h后,于清晨静息状态下抽取静脉血2 mL 于EDTAK2 抗凝的真空采血管,采用HA-8180 全自动糖化血红蛋白分析仪,高压液相反阴阳离子交换层析法(HPLC)测定HbA1c,超出4.5%~6.3%考虑异常。

1.2.2 足部震动感觉阈值(VPT)检查方法 舒适、安静的环境下,将数字震动感觉阈值检查仪(Sensiometer A,美国)的震动钮放在受试者足第一趾腹侧的基底部,震动钮的振动频率为128 Hz,调整电流强度,由弱到强,震动钮的振幅亦逐渐增大,直至能被检查者所感知,此时读取的伏特数就是该受试者的震动觉阈值,重复3 次检查,取3 次测量的平均值[5]。震动阈值在10 V 以上提示异常。

1.2.3 眼部检查流程 我国《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》中推荐临床诊断干眼的各项检查按侵入性最小到最大顺序进行,即使是非侵入性的干眼检查,也应让患者间断眨眼并交替照明[6]。故本研究受试者均按此共识推荐顺序进行:询问病史→眼表疾病指数问卷(OSDI)→中央角膜知觉检查→泪膜破裂时间(BUT)荧光素染色评分→泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ)。上述各检查之间间隔2 min,所有检查均由同一操作者使用同一设备完成,检查时间均在上午。

1.2.3.1 OSDI 调查:由国际干眼工作组制定,是常用于干眼的主观量化问卷表,研究对象需根据近一周的眼部情况回答问卷中包括“眼部症状”、“视觉功能”、“环境触发因素”3个维度,共12 项问题,每项为0~4 分,其中维度“眼部症状”3 项,维度“视觉功能”6 项,维度“环境触发因素”3 项,最后评分为所有项目总分和与所回答项目数的比值再乘上25,最后评分为0~100 分[7]。并按OSDI 总得分分为3 组:0~20 分为轻度症状组;21~45 分为中度症状组;46~100 分为重度症状组。

1.2.3.2 中央角膜知觉检查:采用Cochet-Bonnet 角膜知觉检测仪测量患者角膜中央知觉。检测仪由一根长度可控,总长60 mm,直径为0.12 mm 的尼龙丝组成。将角膜知觉检测仪的尼龙丝调至60 mm,垂直接触角膜中央,观察是否出现眨眼反射。调整尼龙丝的长度,每次缩短5 mm,直到眨眼反射出现,同一尼龙丝长度重复测量3 次,3 次中出现两次眨眼反射即为角膜知觉阈值,测量时除了尼龙丝头端与角膜中央接触外,应注意避免与其他角膜部位接触,以免出现假阳性结果。尼龙丝长度≤45 mm 考虑为角膜知觉减退。

1.2.3.3 BUT:用1 滴生理盐水将荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司)一端蘸湿,蘸湿部分轻触下睑结膜囊,嘱患者眨眼3~4 次,自最后一次瞬目后自然平视睁眼,裂隙灯下用钴蓝光滤光片进行观察,记录泪膜第一个黑斑出现时间,每眼测试3 次,取平均值,正常BUT>10 s。

1.2.3.4 眼表面活体细胞染色:用1 滴生理盐水将荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司)蘸湿,蘸湿部分接触下睑结膜囊,嘱患者闭眼数秒钟后睁眼平视,钴蓝滤光片下观察患者角膜上皮是否染色,染色阳性提示角膜上皮细胞的完整性破坏。荧光素染色评分采用12 分法:将角膜分为4个象限,每个象限为0~3 分,无染色为0 分,1~30个点状着色为1 分,>30个点状着色但染色未融合为2 分,3 分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等。

1.2.3.5 SchirmerⅠ:试验在安静和暗光环境下进行,将泪液检测滤纸条(天津晶明新技术开发有限公司)置入被测眼下结膜囊的中外1/3 交界处,瞩患者轻轻闭眼,5 min 后取出滤纸,测量湿长,正常>10 mm/5 min。

1.2.4 干眼的诊断标准 干眼的诊断目前尚无国际公认的统一标准,我国《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》中提出干眼诊断标准:(1)有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5 s 或Schirmer I(无表面麻醉)≤5 mm/5 min 可诊断干眼。(2)有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s<BUT≤10 s 或5 mm/5 min<SchirmerI(无表面麻醉)≤10 mm/5 min 时,同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS19.0 进行统计学分析,符合正态分布的计量资料采用±s 表示,两组间比较采用独立样本t 检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)表示,组间比较采用χ2检验,相关性分析采用Spearman 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有受试者平均年龄(55.91±11.83)岁,HbA1c 为(9.62±1.85)%,VPT 检查17.5(10.8,28.3)V;眼部检查:OSDI 9.4(2.1,16.7)分,BUT 5.00(4.00,7.38)s,Schirmer I 6.45(3.00,13.25)mm/5 min,角膜染色评分0(0,2)分,角膜知觉(56.42±5.05)mm,干眼发生率高达65%。

糖尿病病程1~30年,平均10(3,14)年。A、B 两组年龄(t=-1.723,P=0.089)、HbA1c(t=1.804,P=0.075)差异无统计学意义。

2.2 糖尿病不同病程组间角膜知觉、VPT、OSDI、BUT、泪液分泌、角膜染色评分比较 合并DPN 的糖尿病患者干眼发生率为65%(52例,其中轻度24例,中度23例,重度5例),其中A 组35%,B 组97%,两组间差异有统计学意义。A、B 两组间角膜知觉和VPT 差异均有统计学意义(均P<0.05),而OSDI、BUT、Schirmer I 以及角膜染色评分差异均没有统计学意义(均P>0.05),见表1。

2.3 糖尿病病程与角膜知觉、OSDI 以及VPT 的相关性 糖尿病病程与角膜知觉(r=-0.440,P=0.000)(图1A)呈负相关,与OSDI(r=0.246,P=0.029)(图1B)以及VPT(r=0.372,P=0.000)(图1C)呈正相关。

表1 糖尿病不同病程组间角膜知觉、VPT、OSDI、BUT、泪液分泌、角膜染色评分比较Tab 1 Comparison of corneal sensitivity,VPT,OSDI,BUT,tear secretion,corneal fluorescein in different course groups of diabetes mellitus

图1 糖尿病病程与角膜知觉(A)、OSDI(B)及VPT(C)的相关性Fig 1 Correlation between the course of diabetes mellitus and corneal perception,OSDI and VPT

3 讨论

干眼是一类伴随眼部不适症状、视功能障碍、泪液的质与量异常以及眼表损害的多因素疾病[8]。目前我国干眼患病率为21%~30%[9]。许多研究已经证实,糖尿病与眼表功能紊乱的发生、发展关系密切,在长期的高糖状态下,糖尿病患者的眼表结构及微环境都有很大改变[10]。有研究表明,30~81 岁的糖尿病患者干眼患病率为49%[11]。

DPN 是糖尿病最常见的慢性并发症之一,病情严重者可出现糖尿病足、甚至截肢等后果。其发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关,病程达10年以上者,易出现明显的神经病变临床表现[4]。ADA 推荐定量感觉检查(QST)用于评价DPN[12]。QST 中的VPT 检查可作为DPN 早期筛查以及量化判定足部溃疡发生风险程度的客观指标[13]。随着DPN 的进展,VPT 检查结果也将随年龄和病程的增长而增加[14]。本研究也证实糖尿病病程与VPT 呈正相关。

许多研究报道干眼与DPN 密切相关[15-16]。本研究发现,合并DPN 的糖尿病患者干眼发生率高达65%。其中病程<10年的患者发生率为35%,≥10年患者为97%,提示病程越长,干眼发生率越高。而干眼发展至重度可严重影响视力甚至致盲,需引起医生的关注。

在2017年国际泪膜与眼表协会干眼专家共识中,将神经感觉异常列入干眼主要病理生理机制,强调神经感觉异常在干眼发病中的作用[1]。国内外学者做了大量的研究,发现糖尿病患者角膜神经会出现异常改变,知觉会有不同程度的减退[17-18]。本研究同样发现合并DPN 的糖尿病患者角膜知觉明显减退,尤其是病程≥10年的患者,而且糖尿病病程与角膜知觉呈负相关性。

有研究指出,糖尿病病程的长短与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足溃疡[21]等糖尿病并发症密切相关[19-20],但与眼表功能紊乱的相关性目前的临床研究仍存在争议。有许多临床报道指出糖尿病病程与眼表检查的结果没有明显相关性[19,22-23]。但也有指出,在糖尿病病程较长的患者中呈现较高的干眼患病率,病程是糖尿病相关性干眼的一个重要影响因素[24]。

本研究发现,随着糖尿病病程的延长,合并DPN的糖尿病患者BUT、Schirmer Ⅰ(无表面麻醉)以及角膜染色评分无显著变化。这可能是由于BUT 检查中荧光素浓度、环境湿度、温度,操作的规范性以及可能引起的反射性瞬目等因素影响的结果[25]。糖尿病所致的眼表炎症及角膜敏感性降低等也可能影响Schirmer I 试验(无表面麻醉)结果[26]。OSDI 评分作为一项评估干眼症状的标准化工具,可实际反映出患者干眼症状的严重程度[27]。本研究中不同病程组的OSDI 评分差异虽无统计学意义,但随着病程的增加,OSDI 评分有上升趋势,提示糖尿病病程越长,患者干眼症状越严重。

合并DPN 的糖尿病患者,随着病程延长,角膜知觉明显减退,但是干眼主诉症状反而明显增加,这可能是因为糖尿病患者出现DPN 时,神经纤维虽已发生异常改变,但这种改变可以在亚临床水平,尚不足以引起明显的神经症状减退[28]。

综上所述,合并DPN 的糖尿病患者眼表情况复杂,随着病程进展,可出现进行性改变。临床中应加强对较长病程合并DPN 的糖尿病患者眼表指标监测,以便更早干预相关眼病,进而提高患者生活质量。

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