保守治疗与早期阑尾切除术对阑尾周围脓肿疗效比较的Meta 分析

王鑫慧，冯伟，王月，董亮

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市儿童医院小儿外科，天津300134）

阑尾周围脓肿（periappendiceal abscess，PA）指在急性炎症下，阑尾周围所形成的脓肿或炎性包块，最常见的部位是右下腹髂窝部。本病发生率占急性阑尾炎的4%～10%[1]。PA 的最佳治疗方案，目前仍存在诸多争议，由于阑尾周围被大网膜和邻近肠袢包围，肠管黏连严重，手术操作困难而阑尾不易切除，且有破坏腹腔防御功能而使炎症扩散的可能，传统意义上多行保守治疗或脓肿引流。但单纯的保守抗炎治疗需时较长，轻者常有持续性后遗症，重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎等严重并发症[2]。以往文献大多针对急性复杂性阑尾炎进行系统评价或Meta 分析，对阑尾周围脓肿的研究较少[3-7]。本文的Meta 分析收集自2000年以来关于PA 的相关文献，除对PA 初期保守治疗和早期阑尾切除术进行多结局指标的比较外，也对早期阑尾切除和择期阑尾切除做了比较，以期为PA 的临床治疗提供更全面、更可靠的循证医学证据，对未来关于PA 的治疗做出安全性、标准化指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 两名作者独立检索SinoMed、PubMed、Web of Science、MEDLine、Wiley Online、EMBASE 和Cochrane 图书馆。用布尔逻辑符‘AND’和‘OR’，检索了所有可能的词汇：“periappendiceal abscess”、“periappendiceal mass”、“appendiceal abscess [主 题 词]”、“conservative treatment”、“initial non-operative”、“expectant management”、“non-operatively”、“non-surgical”、“conservation [主题词]”、“immediate appendectomy”、“early appendectomy”、“emergency appendectomy”、“primary appendectomy”、“operation[主题词]”。检索语种仅限英语。检索日期从2000-2019年。

1.2 纳入及排除标准 根据PICO 原则，制定以下纳入标准：（1）人群：影像学或手术诊断为PA 的患者，包括成人和儿童。（2）干预：保守治疗（conservative treatment，CT）组包括只进行保守治疗或在保守治疗后择期行阑尾切除的患者。（3）对照：早期阑尾切除术（early appendectomy, EA)组指早期行阑尾切除术的患者。（4）结果：研究至少报道了以下结局指标的其中一项：病程、白细胞、C 反应蛋白、脓肿的最大直径、术后禁食时间、总住院时间、并发症发生率、脓肿复发率、阑尾炎复发率和再入院率。（5）排除针对单纯性阑尾炎的文献。

1.3 数据提取 根据PRISMA，两名作者独立地从纳入的文献中提取以下信息：第一作者、出版年限、研究类型、国家、杂志、研究阶段、证据水平、患者体征及两组患者的各项结果。存在争议的地方通过讨论协商解决。该Meta 分析已通过PROSPERO 系统评价注册，注册号为CRD42019144647。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。首先对各项研究进行异质性检验，若I2＜50%，选用固定效应模型；I2≥50%，选用随机效应模型。对异质性较大的结果进行亚组分析及敏感度分析。观察指标效应量采用区间估计和假设检验，连续型变量以加权均数差（WMD)表示，负值支持CT。分类变量以相对危险度（OR）表示，OR＜1 支持CT。计算合并效应量的95%CI，P＜0.05 时表示两组差异有统计学意义。潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析。

1.5 质量评价 非随机对照研究采用The Newcastle Ottawa Scale（NOS）评价量表进行评价，包括患者选择（4 分）、可比性（2 分）和结局（3 分），满分为9 分，其中7～9 分评为低风险（A 级），4～6 分为中等风险（B 级），1～3 分为高风险（C 级）。大于6 分可认为研究有较高的质量。随机对照研究采用Cochrane风险偏倚评估的6 项指标进行评价，本文纳入的1 篇随机对照研究质量中等。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果 通过在数据库（SinoMed、PubMed、Web of Science, Springer Link、MEDL ine、Wiley Online、EMBASE 和Cochrane 图书馆）中检索自2000年以来的文献，共检索出文献988 篇，排除16 篇重复文献，根据题目和摘要，排除946 篇文献。剩余26 篇文献经过复筛，11 篇因以下原因被排除：非英语文献、未进行两组结果比较、无相关数据。最终15 篇文献纳入本次Meta 分析，其中CT 组645例，EA 组471例。15 项研究的基本特征见表1。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 两组中差异没有统计学意义的指标 两组患者的年龄、体重、白细胞、C 反应蛋白、脓肿最大直径、总住院时间和再入院率差异均没有统计学意义，见表2。

2.2.2 支持保守治疗的结局指标

2.2.2.1 术后禁食时间：6个研究的Meta 分析结果显示：两组术后禁食时间差异有统计学意义，CT组比EA 组的术后禁食时间短（WMD=-1.21，95%CI：-1.85～-0.57，P=0.0002）。纳入研究间有中等异质性（I2=62%），见图1。

2.2.2.2 并发症：11个研究的Meta 分析结果显示：两组并发症发生率差异有统计学意义，CT 组比EA组的并发症发生率低（OR=0.08，95%CI：0.03～0.23，P＜0.00001）。纳入研究间有中等异质性（I2=73%），见图2。

2.2.2.3 脓肿复发：8个研究的Meta 分析结果显示：两组脓肿复发差异有统计学意义，CT 组比EA 组脓肿复发率低（OR=0.16，95%CI：0.07～0.35，P＜0.00001）。纳入研究间无异质性（I2=0），见图3。

2.2.3 支持早期手术的结局指标 6个研究的Meta分析结果显示：EA 组比CT 组的病程短（WMD=-1.61，95%CI:0.66～2.56，P=0.0009）。4个研究的Meta分析结果显示：EA 组比CT组的阑尾炎复发率低（OR=23.47，95%CI:5.72～96.32，P＜0.0001）。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Characteristics of the including literatures

表2 Meta 分析差异无统计学意义的结果Tab 2 Outcomes with no statistical difference in Meta-analysis

2.3 早期阑尾切除术和择期阑尾切除术的Meta 分析结果 5个研究对早期阑尾切除和择期阑尾切除做了比较，Meta 分析结果显示：择期手术时间比早期手术时间短（WMD=-19.06，95%CI：-33.61～-4.52，P=0.01），择期手术比早期手术后的并发症发生率低（OR=0.26，95%CI：0.07～0.94，P=0.04），两者的住院时间没有差异（WMD=0.91，95%CI：-5.85～7.68，P=0.79）。5个研究的结果汇总见表3。

图1 两组术后禁食时间的Meta 分析Fig 1 Fasting time after operation of two group in Meta-analysis

图2 两组并发症发生率的Meta 分析Fig 2 Complication rate of two group in Meta-analysis

图3 两组脓肿复发率的Meta 分析Fig 3 Abscess recurrence rate of two group in Meta-analysis

表3 早期阑尾切除术和择期阑尾切除术结果汇总Tab 3 Summary of early and interval appendectomy results

2.4 亚组分析 两组总住院时间差异没有统计学意义（WMD=1.50，95%CI：-1.89～4.90，P=0.38），且纳入的研究间有较高的异质性（I2=97%）。两组并发症发生率差异具有统计学意义（OR=0.08，95%CI:0.03～0.23，P＜0.00001），且纳入的研究间有中等异质性（I2=73%）。为此，根据年龄（儿童、成人)、保守治疗方式（抗生素、抗生素联合引流）及阑尾切除的方式（开刀、腹腔镜)，进行了亚组分析。

在总住院时间的亚组分析中，两组总住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。在并发症发生率的亚组分析中，儿童在CT 组的并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.0001）。

2.5 发表偏倚 漏斗图中各点大致分布在倒置的漏斗内，各研究存在很小的发表偏倚，见图4。

图4 发表偏倚Fig 4 Risk of bias

3 讨论

急性阑尾炎是外科最常见的急症之一，腹腔镜阑尾切除术已被确立为单纯急性阑尾炎的标准治疗方法，但高达4%～10%的急性阑尾炎合并PA。PA 为复杂性阑尾炎的一种类型，立即手术分离黏连可导致炎症反应和邻近器官的损害[23]。由于目前对该病仍未形成统一标准化的治疗，因此进行了两种治疗方式的Meta 分析。本文的Meta 分析结果表明，CT 组术后禁食时间、并发症发生率和脓肿复发率比EA 组低，这和其他研究的结论一致[1-2]。EA 组病程短、阑尾炎复发率低。本文纳入的15 篇文献中，11 篇文献认为PA 应该先行CT，3 篇文献支持EA，1 篇未得出确切结论。比较两组治疗效果的结局指标，结果表明大多数结局指标支持CT。其机制可能是阑尾炎后续炎症过程中细胞因子级联过度激活，CT 可以局限炎症反应，降低脓肿形成的风险，为肠道功能的恢复提供时间[6]。

根据年龄、保守治疗方式及阑尾切除的方式，对总住院时间进行亚组分析，差异均无统计学意义（均P＞0.05），这和Simillis 等[6]研究结论一致。笔者认为，可能是各研究的总住院时间统计标准不一致导致了异质性，在CT 组中，只行保守治疗和保守治疗后择期阑尾切除的住院时间是明显不同的，即存在组内差异。并发症发生率的亚组分析结果表明，儿童在CT组的并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.0001），说明保守治疗对于儿童PA 更有效，这和Erdogˇan 等[11]的结果一致。他们认为非手术治疗对于儿童阑尾脓肿是安全的。

在Simillis 等[6]的研究中，成功保守治疗后是否需要择期阑尾切除存在争议，笔者认为是需要的。从本文Meta 分析的结果中可以看出，CT 组阑尾炎复发率较高（P=0.01）。虽然一些文献认为手术存在风险，择期阑尾切除不是必要的[21-22]，但由于急性期影像学检查的不准确性或潜在阑尾粪石的存在，阑尾炎复发的风险还是很高的。许多研究也支持择期阑尾切除[24]。笔者总结了3个原因支持择期阑尾切除：（1）阑尾粪石的存在增加了阑尾炎的复发风险，影像学有时难以发现。（2）阑尾切除后可以一劳永逸，避免了复发的风险，也消除了患者的心理负担。（3）频繁的住院和复查费用甚至比阑尾切除手术的费用更高。关于择期阑尾切除的手术时机，几个研究存在差异[8，10-12，21]，而决定手术时机的关键是患者无发热、白细胞和C反应蛋白降低甚至恢复正常及脓肿缩小。

术后抗生素的使用时长，24 h 还是更长时间？有研究认为，两种治疗效果差异没有统计学意义，因此，术后使用24 h 即可[25]。另外，短时间使用抗生素也降低了抗生素升级的可能。关于随访的必要性，3个研究有所提及[15，21-22]。其中，Deelder 等[14]研究认为，如果先行CT，必须要定期随访，但现实情况是随访率很低，大多数患者是在阑尾炎复发后才再次住院行阑尾切除的，未能做到及时干预。这也是选择择期阑尾切除的重要原因。

本文收集了自2000年以来的相关文献，具有参考价值。除此之外，本文结论适用于成人和儿童。当然，本研究也存在一定的局限性：（1）关于PA 的研究少，所以样本量较少。（2）CT 组存在组内差异，一些研究只进行了保守治疗，一些同时进行了择期手术治疗；保守方式也存在差异，有的患者只使用抗生素保守治疗，有的进行了抗生素联合引流。Zhang 等[23]研究认为，抗生素治疗对大多数患者有效，建议在使用抗生素治疗6 d 后行超声或MRI 复查，以确定哪些患者只需使用抗生素治疗，哪些患者需要立即进行引流。（3）许多研究没有提及手术方式（开刀或腹腔镜）。最新的Meta 分析比较了开刀和腹腔镜下阑尾切除的治疗效果，表明腹腔镜对PA 的治疗更具优势[26]。另外，最新的系统评价比较了保守治疗和腹腔镜手术的治疗效果，同样证明了腹腔镜在PA 治疗中的重要作用[27]。

总之，保守治疗阑尾周围脓肿能明显减少并发症的发生率和脓肿复发的发生率，并且能明显缩短择期手术的手术时间和术后禁食时间，加速患者康复，具有一定的安全性和有效性。因此对于PA 患者，推荐保守治疗后2～3个月行择期阑尾切除术。本Meta分析对PA 进行了多种结局指标的比较，以期为该疾病提出更安全、标准化的指导。未来需要进行更多的随机对照研究，增加样本量，针对特定目标人群，提出更精确的治疗方案。