温针灸联合药物治疗骨髓水肿综合征的疗效观察

董庆,徐复娟,樊小平

(浙江省常山县人民医院,常山 324200)

骨髓水肿综合征(bone marrow edema syndrome,BMES)是以 MRI呈现骨髓水肿征象为特点,以局部疼痛、活动受限为主要临床表现的一种自限性疾病[1]。早期X线摄片无明显异常,发病4～8周后可见弥漫性骨质疏松,故又称一过性骨质疏松。BMES好发于髋关节,髋关节BMES发病率、检出率呈逐年上升趋势,中年男性、怀孕女性的患病风险相对较高[2]。髋关节BMES患者的生活质量因髋部疼痛、关节活动受限甚至跛行而受到严重影响;自限期内,患者骨折风险明显增加,且存在进展为股骨头坏死的可能[3]。目前针对髋关节BMES的治疗尚无统一标准,临床上多以非甾体消炎药、抗骨质疏松药等药物治疗及冲击波等物理疗法为主[4]。近年来,中医药疗法在治疗 BMES方面取得一定疗效,展现出良好的应用前景[5]。针灸作为中医药疗法的重要组成部分,已广泛运用于骨质疏松症、股骨头坏死等BMES相关疾病的治疗[6-7],但关于针灸治疗髋关节BMES的临床报道较为稀缺,相关临床机制研究较少。因此,本研究采用温针灸配合药物治疗髋关节BMES患者24例,并与单纯药物治疗24例相比较,观察其对血浆脂蛋白 a、纤溶酶原激活抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源为2015年1月至2018年12月浙江省常山县人民医院髋关节BMES住院患者,共48例,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组24例。试验期间,两组未有脱落病例。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《实用骨科学》[8]中髋关节 BMES的诊断标准,①髋部疼痛,排除感染、激素、外伤引起,伴髋关节活动受限;②MRI检查显示髋关节T1加权像骨髓低信号,T2加权像信号正常或增强;③临床症状可自发消失,复查MRI无明显异常。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中肾虚血瘀的辨证标准。主症表现为髋部疼痛刺痛或隐痛,痛处固定不移,活动不利;次症表现为腰膝酸软,目眩耳鸣,肢体萎软;舌黯有瘀斑,苔薄白,脉沉涩。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄20～60岁,性别不限;③单侧髋关节发病;④无相关药物过敏史;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①外伤、强制性脊柱炎、类风湿关节炎等引起的髋关节病变;②影像学检查提示股骨头坏死;③妊娠期、哺乳期妇女;④合并有严重的心、脑、肾等疾病;⑤神志不清或无法配合完成本研究者。

1.5 剔除及脱落标准

①试验期间自动退出者;②擅自使用其他药物或疗法者;③发生严重不良反应者;④数据、资料不全而影响结果判断者。

2 治疗方法

2.1 对照组

嘱患者减少髋关节负重,并予常规药物治疗。口服塞来昔布胶囊(西乐葆,辉瑞制药有限公司,国药准字J20120063)0.2 g,每日 1次;骨化三醇胶丸(罗盖全,罗氏制药有限公司,国药准字 J20050021)0.25 μg,每日1次;碳酸钙D3片(钙尔奇,惠氏制药有限公司,国药准字H10950029)600 mg,每日1次。共治疗2个月。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用温针灸治疗。取阿是穴(1～2个)及双侧血海、悬钟。患者取仰卧位,暴露局部皮肤,75%医用乙醇常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针行指切进针法直刺约20 mm,阿是穴、血海行捻转平补平泻法20～30 s,悬钟行捻转补法20～30 s,得气后留针30 min。留针期间,将直径10 mm、长15 mm的小艾段置于针刺穴位的针柄上,从下端点燃小艾段,并于毫针与皮肤之间放置1块厚硬纸板,以防烫伤。每日1次,每周5次,共治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 髋关节疼痛评分

两组治疗前后采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估患者髋关节疼痛程度。VAS得分范围为 0～10分,分数越高表示髋关节疼痛程度越严重[10]。

3.1.2 髋关节功能评分

两组治疗前后分别采用 Harris评分系统评估患者髋关节功能。Harris评分总分为100分,分数越高表示髋关节功能恢复越好[11]。

3.1.3 骨髓水肿面积

两组治疗前后分别进行MRI检查,依据ROIA技术在骨髓水肿关节 MRI图片矢状面测定骨髓水肿面积,共测量3次,取平均值[12]。

3.1.4 骨折发生率

随访半年,记录两组患者髋关节骨折发生的例数。

3.1.5 血浆脂蛋白a、PAI-1水平

两组治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法测定血浆脂蛋白a、PAI-1水平。

3.2 疗效标准

以Harris评分改善率作为主要判定依据[13]。

显效:髋部疼痛、关节功能明显改善,Harris评分改善率＞30%。

有效:髋部疼痛、关节功能有所改善,Harris评分改善率≥10%且≤30%。

无效:髋部疼痛、关节功能无明显改善,甚至有所加重,Harris评分改善率＜10%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分、Harris评分比较

由表2可见,两组治疗前VAS评分、Harris评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后VAS评分、Harris评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 VAS评分、Harris评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后VAS评分、Harris评分比较(±s,分)

表2 两组治疗前后VAS评分、Harris评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 VAS评分 Harris评分治疗组 24 治疗前 5.52±1.69 50.42±6.62治疗后 1.72±1.141)2) 71.21±8.651)2)对照组 24 治疗前 5.21±0.92 51.33±5.25治疗后 3.95±1.351) 59.17±6.241)

3.4.2 两组治疗前后骨髓水肿面积比较

由表3可见,两组治疗前骨髓水肿面积比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后骨髓水肿面积均明显减少,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后骨髓水肿面积与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后骨髓水肿面积比较 (±s,mm2)

表3 两组治疗前后骨髓水肿面积比较 (±s,mm2)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 24 950.57±26.32 350.63±29.921)2)对照组 24 958.83±28.84 450.79±40.211)

3.4.3 两组随访半年内患侧髋关节骨折发生率比较

由表 4可见,治疗组随访半年内患侧髋关节骨折发生率为0.0%,对照组为16.7%,两组骨折发生率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组随访半年内患侧髋关节骨折发生率比较 (例)

3.4.4 两组治疗前后血浆脂蛋白a、PAI-1水平比较

由表5可见,两组治疗前血浆脂蛋白a、PAI-1水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血浆脂蛋白a、PAI-1水平均明显降低,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血浆脂蛋白a、PAI-1水平与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后血浆脂蛋白a、PAI-1水平比较(±s)

表5 两组治疗前后血浆脂蛋白a、PAI-1水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 脂蛋白aimages/BZ_94_751_583_863_631.pngPAI-1images/BZ_94_1035_583_1054_631.pngμimages/BZ_94_1075_583_1150_631.png治疗组 24 治疗前 275.34±60.96 47.16±10.50治疗后 164.19±40.531)2) 34.42±5.581)2)对照组 24 治疗前 245.03±69.52 48.73±7.91治疗后 216.02±52.071) 40.26±10.391)

3.4.5 两组临床疗效比较

由表6可见,治疗组总有效率为87.5%,对照组为62.5%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

髋关节BMES是以水肿液充满骨小梁间隙、脂肪坏死、纤维化血管形成及骨小梁连续、骨细胞存活等为主要病理特点,提示其存在组织坏死,却不影响骨再生修复能力,这是其与缺血性坏死的根本区别所在[14]。而临床上髋关节BMES常被误诊为股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死多有明确的发病诱因,如激素应用、饮酒、创伤等。此外,MRI影像特征是二者鉴别的重点。股骨头缺血性坏死可见股骨头前外侧软骨下的特征性“双线征”,其继发的骨髓水肿与股骨头塌陷相关,水肿面积大于坏死面积,水肿信号在坏死信号外侧[15]。髋关节BMES的MRI提示骨髓水肿征象,边界不清,关节附近可见积液,股骨头形态正常,而临床症状自行消失后,复查MRI显示病变区域恢复正常[16]。

目前,髋关节BMES的致病病因及发病机制仍不明确。学者们认为,髋关节BMES可能与闭孔神经间歇性压迫、反射性交感神经营养不良、Sudeck骨萎缩、局部反射性血管舒缩失衡、脂质代谢异常、软骨下骨折及骨组织局部缺氧等因素相关[17]。而这些假说均未得到证实,目前缺血性损伤学说较被认可。

结合其临床特征,髋关节 BMES应属中医学“骨痿”“骨痹”范畴。其病位在骨,与肾紧密相关。肾主骨生髓,肾虚为本病的基本病机。肾中精气不足,不能充养骨髓,致骨髓空虚,发为本病。肾气亏虚,血行无力,瘀阻经络,且病程日久,血瘀更甚,发为痹痛、活动不利[18]。因此,临床治疗应补肾与活血兼施。温针灸将针刺与艾灸有机结合,具有温通经脉、调畅气血、扶正固本的作用。血海为足太阴脾经穴位,善治各种血症,活血通络,养血健脾,通补兼顾;悬钟为足少阳胆经腧穴、八会穴之髓会,有益肾疏肝、补髓壮骨、通经活络、理气止痛之效;取阿是穴,以痛为腧,加强局部治疗作用,发挥活血通络止痛功效。以上诸穴相配,共奏补肾填精、活血通络、生骨益髓之功。本研究结果显示,治疗组治疗后总有效率高于对照组(P＜0.05);两组治疗后VAS评分均降低(P＜0.05),Harris评分均升高(P＜0.05),治疗组治疗后VAS评分及Harris评分均优于对照组(P＜0.05);两组治疗后骨髓水肿面积均减少(P＜0.05),且治疗组治疗后骨髓水肿面积小于对照组(P＜0.05);治疗组随访半年内患侧髋关节骨折发生率低于对照组(P＜0.05)。提示温针灸配合药物治疗髋关节BMES可缓解患者疼痛症状,改善髋关节功能,促进骨髓水肿恢复,降低骨折风险,其疗效优于单纯药物治疗。

本研究还比较两组患者治疗前后血浆脂蛋白 a、PAI-1水平的变化。脂蛋白a是一种由蛋白质、类脂、糖类组成的脂蛋白大分子,其与动脉粥样硬化、脑血管疾病、外周血管疾病的发病密切相关。脂蛋白a通过损伤血管内皮,与纤维酶原受体结合,竞争性抑制纤维蛋白溶酶系统,易形成微血栓,阻碍微循环,增加血管闭塞的发病率,从而引起局部组织缺血坏死[19]。PAI-1是纤溶酶原激活抑制因子中活性最强的亚型,由血管内皮细胞分泌。PAI-1是血管内皮受损的标志物,亦是重要的纤溶调节因子,可通过降低纤溶酶浓度,抑制出血。PAI-1的高表达则会使血液处于高凝状态,加重组织缺血损伤[20]。有研究发现,BMES患者的血浆脂蛋白a、PAI-1表达增高,致纤溶活性降低,骨内血栓、静脉内高压形成,反应性充血、血管扩张随之产生,出现髋部疼痛、关节活动不利的临床症状及骨髓水肿的影像学改变[17]。可见,血浆脂蛋白a、PAI-1水平变化对髋关节BMES发病、预后有一定影响。本研究结果显示,两组治疗后血浆脂蛋白 a、PAI-1水平明显降低(P＜0.05),且治疗组治疗后低于对照组(P＜0.05)。提示温针灸可降低髋关节BMES患者血浆脂蛋白a、PAI-1水平;温针灸配合药物治疗髋关节BMES疗效显著可能与此有关。

综上所述,温针灸配合药物治疗髋关节BMES疗效确切,可缓解患者疼痛症状,改善髋关节功能,促进骨髓水肿恢复,降低骨折风险,这可能与其降低患者血浆脂蛋白a、PAI-1水平相关。但本研究样本量偏少,且未对MRI下骨髓水肿消退时间进行跟踪随访。笔者将在今后的研究中进行多中心、大样本的随机对照试验,跟踪随访记录骨髓水肿消退时间,以增强研究结果的客观性、可靠性。