太阳透地仓、颊车治疗周围性面瘫的临床研究及对面神经传导功能的影响

王波,谭春凤,徐琼,黄建福,王天磊

(三亚市中医院,三亚 527000)

周围性面瘫(peripheral facial paralysis,PFP)是神经内科常见疾病,因面神经非特异性炎症引起患侧眼裂增大、额纹消失、鼻唇沟变浅、口角歪斜和面部表情瘫痪为主要表现疾病,其临床表现为综合症候群,主要表现为额、眶周、面中和口周区域,在静态和不同表情运动时出现麻痹,如微笑时面部不对称,甚至痉挛等。流行病学调查显示,PFP发病率20～30人/10万,我国为42.5人/10万,其中有17%患者经治疗后会遗留不同程度后遗症状[1],近些年随着生活节奏加快,工作压力增加,亚健康人群增多,PFP无明显季节性发病。PFP目前发病机制不明确,可能和血运障碍、病毒感染、环境损害等有关,在治疗上以改善局部肌肉血液循环,减轻面神经水肿,促进头面部肌肉功能恢复,如采用营养神经药物、经茎乳突附件热敷、高压氧等,这些方法在一定程度上能改善症状,但并发症较多,费用较高。针刺治疗PFP,疗效可靠,方法多样,无副作用,价格低廉,大大提高 PFP治愈率,减少后遗症,减轻患者经济负担,被广大PFP患者接受[2]。中医学将此病归属为“中风”范畴,因人体正气虚弱,经脉气血不足,风邪客于面部筋脉,以致经气受阻壅滞,筋脉缺乏气血濡养而无力。透刺法则是将针具按一定方向透达某部或某穴,即一针多穴刺法,具有进针穴位少,针刺范围广泛,多条经脉气血运行行多个穴位增效作用,从而疏泄邪气、行气活血[3]。本次研究采用太阳透地仓、颊车治疗PFP,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年1月在三亚市中医院就诊的PFP患者。按就诊顺序分成针刺组和透刺组,每组60例。两组在性别、年龄、病程、神经功能缺损评分、H-B分级、症状积分、日常生活能力(BI指数)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《西医内科学》[4]中“特发性面神经麻痹”进行,急性起病,起初伴有麻痹侧耳后乳突区、耳内或下颌角疼痛,患侧表情瘫痪,额纹消失,眼裂增大,不能闭合,鼻唇沟变浅,口角下垂,鼓腮或吹口哨漏气,舌前2/3味觉消失,听觉过敏,外耳朵疱疹。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[5]辨证为口僻。病前有受凉、吹风史,晨起面部僵硬,面颊动作不灵,额纹消失,眼睑不能闭合,鼓腮不能。重者语言不利,进食食物滞留患侧齿颊间,唾液外流,可伴味觉障碍、耳鸣、听觉过敏。

表1 两组一般资料比较

1.3 纳入标准

①病程＜2个月,病情稳定;②符合以上诊断标准,病史资料完整;③初次发病,意识清楚,能配合调查;④签署知情同意书,H-B面神经功能为Ⅲ～Ⅳ级。

1.4 排除标准

①肿瘤、脑血管意外等引起的中枢性面瘫;②腮腺炎、中耳炎所致周围性面瘫,或颅外伤引起;③合并严重肝肾、心、造血系统、内分泌系统等原发疾病者,精神病患者;④有明显兼夹证或合并症者;⑤已使用过中西医或其他疗法者。

1.5 剔除标准

①随访中自然脱落者;②不能积极配合治疗,中途自行停药或另服其他药物者。

2 治疗方法

2.1 针刺组

予常规针刺治疗,穴位选择攒竹、阳白、颊车、地仓、合谷,采用斜刺或平刺,行平补平泻法,留针20 min,每周5次,连续治疗4周。

2.2 透刺组

采用太阳透地仓、颊车穴,穴位同针刺组,以针尖和皮肤成 10°～15°夹角从太阳穴进针,横卧针体,缓缓将针从皮下直透针至地仓、颊车穴。随症配穴,风寒者加风池,风热加曲池,恢复期加足三里,人中沟变浅加水沟,鼻唇沟变浅加迎香,感觉障碍加廉泉,闭眼困难加申脉,疼痛加翳风。平补平泻,得气为度,水沟斜刺0.3～0.5寸,余直刺0.5～1寸,留针20～30 min。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 面神经功能传导变化[6]

采用DIS200型肌电-诱发电位仪,监测M波波幅和运动潜伏期,在额肌、口轮匝肌、上唇方肌、眼轮匝肌上贴敷电极,另一面置于前额皮肤表面,1次/s超强波刺激面神经茎突孔处,监测M波波幅和运动潜伏期。

3.1.2 面神经功能缺损评分、面部残疾指数(FDI)、House-Brackmann(H-B)量表评分[7]

采用 MHBN(Modified Hose-Brachmann)量表评价面神经功能,满分为100分,分数越高则功能越好;FDI分为躯体指数和社会指数,分数越高则功能越好。H-B量表分6级,满分100分,分数越高则面神经功能越好。

3.1.3 口唇、甲襞微循环变化[8]

由专人操作,室温保持 15℃～20℃,黏膜温度30℃～32℃,采用WX-752型微循环显微镜放大100倍,观察口唇甲襞微循环输入支管径、输出支管径、管袢数,流态积分分为线状、粒状和颗粒状,分别计为0～2分、3～4分、5～6分。

3.1.4 H-B量表分级[9]

分为6级,Ⅰ级为面部运动正常,不存无力感和联带运动;Ⅱ级为面部运动仅轻度不对称,轻度联带运动;Ⅲ级为有明显不对称和明显并发症,额部有运动,但额部运动出现神经功能无变性;Ⅳ级为明显不对称,无额部运动,面部无力伴毁容性联带运动;Ⅴ级为面部仅轻微运动,面部继发性缺陷;Ⅵ级为患侧无任何运动或肌张力消失。

3.1.5 血清P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平

空腹抽取静脉血,离心5 min后取上层清液,采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测(由上海吾易科技有限公司提供)。

3.2 统计学方法

将本研究所得数据输入SPSS22.0软件进行统计。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,采用t检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后面神经功能传导速度比较

两组治疗后额肌、口轮匝肌、上唇方肌、眼轮匝肌的 M波波幅均较治疗前显著升高,而额肌、口轮匝肌、上唇方肌、眼轮匝肌的运动潜伏期较治疗前均显著下降,差异有统计学意义(P＜0.05);而透刺组 M波波幅显著高于针刺组,运动潜伏期显著低于针刺组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后面神经功能传导速度比较 (±s)

表2 两组治疗前后面神经功能传导速度比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 M波波幅(mV)额肌 口轮匝肌 上唇方肌 眼轮匝肌0.22±0.11 0.62±0.23 1.02±0.32 0.43±0.22 0.44±0.221) 1.02±0.271) 1.42±0.421) 0.86±0.331)0.23±0.12 0.63±0.24 1.03±0.34 0.44±0.23 0.58±0.281)2) 1.56±0.381)2) 1.89±0.561)2) 1.43±0.371)2)运动潜伏期(ms)针刺组 60 治疗前治疗后透刺组 60 治疗前治疗后组别 例数 时间 额肌 口轮匝肌 上唇方肌 眼轮匝肌针刺组 60 治疗前 2.69±0.34 3.23±0.58 4.11±0.59 2.41±0.34治疗后 1.98±0.271) 2.51±0.511) 2.97±0.481) 1.74±0.261)透刺组 60 治疗前 2.70±0.35 3.24±0.59 4.12±0.61 2.42±0.36治疗后 1.21±0.231)2) 1.89±0.451)2) 1.95±0.411)2) 0.99±0.211)2)

3.3.2 两组治疗前后相关评分比较

两组治疗后面神经功能缺损评分、FDI与H-B量表评分较治疗前显著升高,治疗前后比较差异显著(P＜0.05);而透刺组面神经功能缺损评分、FDI与 H-B量表评分显著高于针刺组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后相关评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后相关评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 面神经功能缺损评分 FDI H-B量表躯体指数 社会指数针刺组 60 治疗前 46.73±2.44 13.44±4.23 15.65±4.61 49.97±8.83治疗后 65.65±4.671) 16.88±4.971) 18.21±5.241) 73.11±10.351)透刺组 60 治疗前 46.71±2.42 13.46±4.25 15.66±4.63 49.99±8.85治疗后 82.44±5.711)2) 19.95±5.241)2) 21.56±5.781)2) 89.78±11.241)2)

3.3.3 两组治疗前后口唇、甲襞微循环比较

两组治疗后输入支管径、输出支管径、管袢数较治疗前显著升高,而流态积分较治疗前均显著下降,治疗前后比较差异显著(P＜0.05);而透刺组流态积分显著低于针刺组,余显著高于针刺组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组口唇、甲襞微循环比较 (±s)

表4 两组口唇、甲襞微循环比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 输入支管径(νm) 输出支管径(νm) 管袢数(个) 流态积分(分)针刺组 60 治疗前 5.75±0.56 11.56±2.45 6.78±1.03 4.03±0.65治疗后 6.83±0.721) 15.77±3.141) 7.89±1.351) 2.42±0.411)透刺组 60 治疗前 5.74±0.55 11.54±2.43 6.79±1.04 4.05±0.67治疗后 8.13±0.861)2) 19.96±4.561)2) 9.57±1.671)2) 1.02±0.261)2)

3.3.4 两组治疗前后H-B量表分级比较

两组治疗后Ⅰ级、Ⅱ级比率较治疗前显著提高,而Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级比率较治疗前均显著降低,治疗前后比较差异显著(P＜0.05);而透刺组Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级比率显著低于针刺组,Ⅰ级、Ⅱ级比率显著高于针刺组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后H-B量表分级比较 [例(%)]

3.3.5 两组治疗前后血液学指标比较

两组治疗后 SP、VIP、CGRP较治疗前显著下降,治疗前后比较差异显著(P＜0.05);而透刺组SP、VIP、CGRP显著低于针刺组,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血液学指标比较 (±s,pg/mL)

表6 两组治疗前后血液学指标比较 (±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 SP VIP CGRP针刺组 60 治疗前 156.33±32.44 201.23±45.34 85.11±11.45治疗后 70.45±10.441) 160.23±26.861) 69.94±8.311)透刺组 60 治疗前 157.11±32.41 200.12±45.41 85.13±11.48治疗后 59.67±8.311)2) 136.77±20.121)2) 57.84±4.631)2)

4 讨论

透刺法又称为透穴刺法,是针刺的一种特殊方法,是将针具按一定方向透达某部位,即一针多穴刺法,《针灸逢源》:“颊车针向地仓,地仓针向颊车”,透刺法具有针刺少而刺激穴位多,能增强针感,扩大针刺面积,利用多个穴位协同作用从而激发多条经脉气血运行,从而疏泄邪气、活血通络,同时某些穴位浅刺难以得气,深刺易伤内脏,而斜透刺则能催导气,避免损伤内脏[10]。

在本研究所选穴位中,颊车属足阳明胃经,位于下颌角前上方1横指,能祛风邪、通经络、利牙关,主治口歪、齿痛。记载称“颊车、地仓,正口歪于片时”,《玉龙歌》:“口眼歪斜最可嗟,地仓妙穴连颊车”,《针灸甲乙经》:“颊肿,口急,颊车骨痛,齿不可以嚼,颊车主之”。太阳穴为经外奇穴,位于目外眦和眉梢间,具有祛风邪、通经络功效,特别善于治头面部疾病,如目疾、面瘫、面痛等[11]。地仓为足阳明胃经,是手足阳明经、任脉、阳跷脉交会穴,能祛风邪、通经络,促进唇颊部功能恢复[12]。《千金方》:“地仓、大迎,主口缓不收不能言”,《针灸甲乙经》:“口缓不收,不能言语,地仓主之。”“治偏风,口歪,目不得闭,失音不语。”报道称,地仓在口轮匝肌中,深层有颊肌,分布有面神经颊支[13];颊车在咬肌中,分布有面神经分支及咬肌神经。从现代医学看来,面神经出茎乳孔后,主干进入腮腺,再发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支等至面部表情肌,支配表情,面神经麻痹主要是眼轮匝肌丧失神经功能,而透刺法则顺肌纤维收缩肌纤维,促进肌肉功能恢复。口唇周围诸肌群由面神经颧支、颊支及下颌缘支支配,透刺能平衡协同肌和拮抗肌,促进口唇周围功能恢复[14]。以上三穴位为面部手足三阳经筋分布区,针刺能广泛刺激面神经颅外段分布区域,改善神经营养,促进神经组织代谢,提高神经兴奋性,促进病损面部神经功能恢复。研究证实,透刺法针刺感强,能沟通表里和相邻经脉,增加刺激强度并促进针感传导,加快血液循环,缓解面神经水肿,能调节神经、肌肉平衡[15]。

现代研究表明,PFP损伤下运动神经元,角膜反射减退,肌张力下降,迟缓性瘫痪,致使神经传导异常,神经电位缺失[16]。在肌电图上表现为M波波幅下降和运动潜伏期延长,而 M波波幅和运动潜伏期能反映面神经功能传导损害速度,对病情预后有一定判断价值。结果显示,经透刺针法后各肌M波波幅升高,运动潜伏期下降,这可能和针刺能有效促进局部面神经组织水肿消退,减少渗出和粘连,疏通粘连组织,加快微循环,促进受损组织和神经细胞重新修复,改善异常神经传导有关[17]。

报道称,针刺能促使微循环调节和血流量改变,表现为血管通透性增加,紧张度下降,毛细血管通透性增加,而 PFP从中医学角度不通则痛,不荣则痛,其发病和血运障碍有紧密相关性[18],结果显示,透刺后输入支管径、输出支管径、管袢数明显增加,流态积分明显下降,这说明透刺法能促进微循环。

SP广泛分布在神经系统和其他外周组织器官中,具有多种生理功能[19]。VIP是一种重要神经肽参与炎症反应和免疫应答调控因子,其水平升高,说明神经组织和神经细胞变性,大量炎性物质浸润,神经组织充血水肿[20]。CGRP具有强烈扩张血管作用,能加强激肽增加毛细血管通透性,且参与神经源性炎症过程[21]。结果显示,透刺针后在SP、VIP、CGRP上均显著下降,这可能和透刺能兴奋面神经,增强肌纤维收缩,促进新陈代谢,增强神经冲动传导,促进神经纤维修复和再生有关,故神经功能恢复显著。

本研究结果显示,透刺治疗PFP疗效显著,能改善症状,缓解面神经功能,但本次研究样本量较少,不能充分评价针刺疗效,仅有一定参考价值,且受时间和条件限制,对远期疗效有待进一步观察,同时客观依据仍较少,仅从神经传导功能、微循环等进行探讨,未从分子角度进行总结。