美容V形切口在腮腺肿瘤手术中的应用*

邢在臣 刘 敏 宋红宁 雷印涛

山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

腮腺是头颈部肿瘤好发部位，约占全身肿瘤的2.3%，约80%为良性肿瘤[1]，手术切除是目前最有效的腮腺肿瘤治疗方法，通过手术切除肿瘤和部分或者全部腺体组织，传统的腮腺手术方式采用S形手术切口，术野暴露好，腺体组织显露充分，手术效果较好，但此切口较长，包含耳屏前、颌后区和颈上部切口，而且手术会切断颈阔肌，导致术后明显的切口瘢痕，严重影响患者面部的美观，临床上很多患者对此类切口很排斥，特别是女性患者。基于此我们在传统和S形切口的基础上，将原切口的颌后和颈上部分改至耳后和发际内形成V形切口进行手术， 并对其效果进行研究评价。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2017年1月—2019年6月山东第一医科大学第二附属医院口腔科收治的腮腺良性肿瘤28例，男16例，女12例，年龄26～82岁，平均47.6岁，病程最短5天，最长20年。病理分型，多形性腺瘤15例，腺淋巴瘤6例，基底细胞腺瘤2例，嗜酸性腺瘤2例，腮腺淋巴反应性增生1例，肌上皮瘤1例，腮腺囊肿1例。所有病人采用随机数字表法分美容V 形切口组和传统S形切口组。

1.2 手术切口设计和手术方法

传统S切口采用经典耳屏前—颌后—颈上切口S形切口，美容V 形切口组采用耳屏前—耳垂—耳后沟—耳后发际V型改良切口。手术方式：两组患者均采用气管内插管全麻，取仰卧位，头偏向健侧。

1.2.1传统S型切口组 切口自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至乳突尖，在下颌角下方 1.5～2 cm 处转向下颌下。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿腮腺咬肌筋膜深面或浅面翻瓣，根据术前CT检查，肿瘤贴近包膜的不保留腮腺咬肌筋膜，剪断耳大神经耳前支，保留耳后和耳垂支，沿着胸锁乳突肌前缘解剖，在乳突尖平面上方1.0 cm处，外耳道下缘，二腹肌根部前方仔细分离腺体，寻及面神经总干和伴行血管，沿着总干顺行解剖分离肿物邻近的面神经分支，以肿物外0.5～1.0 cm为边界切除肿物及腺体，断端结扎，肿物送快速冰冻病理，腮腺咬肌筋膜已经切除者，口腔修复膜覆盖腺体创面，减少Frey's 综合征发生，切口分层缝合，耳后放置负压引流，术后48～72 h拔除引流，十字绷带加压包扎，术后7 d拆线然后继续加压包扎一周。

1.2.2美容V形切口 切口自耳轮脚根部沿着耳前沟向下，经由耳垂前皮纹绕过耳垂至耳垂后沟，然后向上经耳廓后沟至外耳道上缘平面，做圆弧形转向至发际内0.5～1.0 cm，后沿发际倾斜向下延伸，见图1～3。切口根据肿物部位和大小可做适当调整，肿物位于腮腺前部和副腮腺，耳前切口可向上延长至颞部发际内，肿物位于腮腺后部和下极，可只做耳后切口，不做耳前切口。通过切口长度调整和牵拉，术野暴露范围完全满足手术需要，翻瓣方式、腺体及肿物摘除和S形切口组基本相同。面神经解剖均采用先寻找神经主干，再沿主干分离其分支的顺行解剖法，耳后瓣部分组织菲薄，皮下缺少肌肉组织，翻瓣时应注意皮瓣厚度，保证皮瓣血运。切口分层缝合，耳后放置负压引流，术后48～72 h拔除引流并加压包扎，7 d拆线后继续加压包扎一周。

图1 美容V形切口设计线

1.3 观察指标

术中：记录手术用时、出血量、切口长度等指标，术后检查和复诊：分别在围手术期、术后1个月、3个月、6个月、一年检查和复诊，观察患者暂时性面瘫、涎瘘、耳垂区域麻木和Frey's 综合征和肿瘤复发等的发生情况。

1.4 统计学方法

图2 美容V形切口缝合后

图3 美容V形切口拆线1周

2 结 果

2.1 术中指标观察

手术时间、术中出血量，术后观察指标术后引流量、住院时间。

两组患者手术时间、术中出血量等手术指标比较无明显差异，无统计学意义(P>0.05)，术后创口引流量和住院天数两组比较，两组差异有统计学意义(P>0.05)，(见表1)。结果两组病人刀口均I期愈合，从数据看美容V形切口组手术用时稍长于传统s形切口组，分析发现差异无统计学意义，两组病人术中出血量均较少，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 V形切口组和S形切口组围手术期指标比较

2.2 术后并发症比较

观察研究两组病人手术后常见并发症发生情况，包括暂时性面瘫、涎瘘、Frey 综合征、耳垂区麻木，两组均无涎瘘病例，美容V形切口和传统S形切口组分别有3例和5例病人出现暂时性面瘫，给于减轻水肿和营养神经药物治疗，均在3月内康复。两组病人暂时性面瘫、Frey 综合征、耳垂区麻木的发生情况比较，两组数据差异不明显统计学意义。(P>0.05)(见表2)。

2.3 患者面部美观满意度调查

调查仅针对术后面部美观满意度进行调查，美容V形切口组病人对面部美观满意度100%, 传统S形切口组6人对面部外观满意，10人对面部外观不满意，意见主要手术到长而且位置明显。两组比较差异具有显著性(P<0.05)(见表2)。

表2 V形切口组和S形切口组术后并发症比较

2.4 肿瘤复发情况比较

经术后12个月的随访，美容V形切口组和传统S形切口组病人均未出现肿瘤复发情况。

3 讨 论

腮腺是人体最大的唾液腺，也是涎腺肿瘤的好发部位，腮腺肿瘤以良性肿瘤最为常见，病理类型主要是多形性腺瘤、腺淋巴瘤、腺瘤和基底细胞腺瘤等，治疗方法主要是手术切除，早期的腮腺手术主要是肿瘤剜除术，沿着肿瘤包膜行摘除术，手术过程不暴露面神经分支，但复发率极高[2]。随着对腮腺肿瘤病理的研究，到上世纪40年代出现了腮腺浅叶及肿瘤切除术，切除范围扩大，术后复发率也大大降低，但此方法需切除整个腮腺浅叶并暴露面神经全部分支，腮腺分泌功能几乎完全丧失，术后面神经受累症状明显。1972年北京大学口腔医院率先开展了腮腺区域切除术，手术切除肿物及周围部分腺体，术中只暴露肿瘤邻近的面神经分支，保留了大部分腺体组织，最大限度保留了腺体的分泌功能，减少了面神经的损伤，浅叶部分切除术后，腮腺可以恢复70%的分泌功能，而腮腺浅叶切除术后只能恢复分泌功能的20%。腮腺浅叶切除或者区域切除都采用经典的S形切口，切口自耳前绕耳垂至颌后，在下颌角下方转向颌下区，切口长且位置明显，易造成颈上部的明显瘢痕，严重影响面部的美观，令年轻患者特别是女性患者难以接受。一直以来，学者一直尝试改进手术切口和手术方式减少对面部美观的影响，包括改良S形切口的腮腺切除术、颌后小切口部分腮腺切除术、内镜辅助下腮腺切除等，都取得了良好的效果，但应用都较为局限[3-6]。本研究采用腮腺美容切口，切口耳轮脚经耳屏延耳前沟向下，绕过耳垂向上经耳后沟至发际内，然后在发际内转向后下。此切口大部分位于耳后与发际内，位置隐蔽，且耳前切口与皮肤皱纹一致，术后恢复好，美观程度高。病人满意度达到100%。V形切口经适当牵拉后能充分暴露术野，笔者体会此切口不仅可用于腮腺上极小直径肿瘤，通过耳前切口和耳后发际切口的调整可完成腮腺区域切除术、浅叶切除术和腮腺全切除术，通过此切口笔者曾摘除直径4 cm的腮腺深叶肿瘤。对位于腮腺后部和下极的肿物，我们选择不再做耳前切口，通过对耳后切口发迹内部分的长度调整，翻瓣后术野暴露满足手术需要，可以完成顺行和逆行的面神经解剖完成腮腺肿物切除术，由于没有耳前切口，术后面部美容效果更好。

手术用时和术中出血，本研究中腮腺V形切口组手术时间略长于传统S形切口组，因为V形切口术野暴露较S形切口差，对手术范围较大的浅叶切除和全腮腺切除，需术中切口多次牵拉调整，术者技术生疏也是重要因素，但统计学分析两种方法手术用时无显著性差异，腮腺手术的关键是面神经的解剖，一是逆行解剖法，先寻及面神经分支，常用下颌缘支，以下颌后静脉和下颌角为标志点，或者在腮腺导管周围寻找上、下颊支，然后沿神经分支逆行寻找面神经总干。二是顺行解剖法，首先在乳突上方，二腹肌根部前方寻找面神经总干，然后沿总干顺行分离各神经分支。由于对面神经分支刺激较轻，顺行解剖法术后面瘫症状更轻，采用腮腺V形切口更适合面神经顺行解剖[7-8]。本研究中V形切口和S形切口手术均采用顺行解剖法，手术后仍有多例病人出现暂时性面瘫，但症状较轻，分析为术中过度牵拉、肿瘤与神经分支粘连，分离时过度刺激所致。面神经解剖过程中动作应轻柔，沿神经走行方向分离组织，减少对神经的牵拉刺激，创面冲洗使用温盐水， 减少对神经的不良刺激，使用针式电刀和双极电凝可以减少神经的热灼伤。

Frey综合征，又称味觉出汗综合征，病因是迷走神经纤维的再生，腮腺腺体内分布着大量副交感神经纤维支配腺泡的唾液分泌，腮腺手术时腺体内的副交感神经纤维被切断，创面愈合过程中，神经断端与分布在皮肤的汗腺、血管的交感神经纤维断端错位愈合，进食刺激时，副交感神经兴奋，错位愈合范围内皮肤潮红和出汗一般术后3个月出现[9]，目前临床多采用保留腮腺咬肌筋膜、颞肌筋膜覆盖、胸锁乳突肌瓣填塞或者创面覆盖人工生物材料等方法[10-12]。本研究两组病例多数采用腮腺咬肌筋膜深层翻瓣，保留筋膜层，对无法保留腮腺咬肌筋膜患者，以4 cm×3 cm大小海奥口腔生物膜覆盖创面，两组病例中各有一例病人咀嚼时出现皮肤轻微潮红和出汗，且范围仅限于生物膜未完全覆盖区域。

涎瘘是腮腺手术另一个常见并发症，多为术中腺体残端处理不当，导管结扎后腺体残留过多所致，预防方法是在面神经分离和腺体切除时，边切断腺体边钳夹结扎残端，既防止涎瘘又可减少出血，如果切除肿物后再行腺体残端缝扎，结扎效果较差，易遗漏。术后加压包扎同样重要，即可防止血液、唾液潴留，也可使残余腺体萎缩，失去分泌功能[13]。本研究中所有病例手术均采用以上方法，术后无涎瘘发生。涎瘘出现后加压包扎仍是有效方法，辅以阿托品等抑制涎腺分泌的药物。对无法耐受加压包扎的患者也可局部注射肉毒杆菌或者术区低剂量放射，破坏残余腺体，使其萎缩、最终丧失分泌功能。

耳大神经由第二、三颈神经组成，沿胸锁乳突肌后缘表面向上，在腮腺下方水平分为耳前和耳后，前支司腮腺区的皮肤感，后支司耳垂、耳廓、乳突部皮肤感觉[14]。传统腮腺手术不重视耳大神经的保护和保留，术中常切断耳大神经，术后70%病人长期出现耳垂周围麻木感。本研究两组病人手术中均妥善保护耳大神经，术中剪断支配腮腺的感觉的耳前支，分离后向后方牵拉保护耳后支，术后所有病人均出现耳垂麻木或者感觉减弱，三个月后恢复，无长期耳垂麻木病人。

综上所述，采用V形美容切口腮腺手术，暂时性面瘫、涎瘘、Frey's综合征、耳垂麻木等并发症出现情况与常规S形切口无明显差别。但手术切口位置隐蔽、切口长度短、手术瘢痕不明显，手术视野暴露充分，不增加手术时间、出血量，术后患者满意度高，较传统S形切口有优势，临床应用价值较高。