关节镜辅助下胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧退变性骨性关节炎疗效分析

葛迅，李强，吴成玉，陶钧

(安徽理工大学第一附属医院骨科，安徽 淮南 232000)

临床工作中，我们会遇到很多的膝关节骨性关节炎患者，有学者调查后统计年龄>50岁的患者发病率为9.56%，而>60岁的患者发病率为78.50%[1]，且发病率在逐年增加。膝关节骨性关节炎以内侧间室退变为居多[2]，疼痛、活动受限给患者生活带来严重不便。目前针对膝关节骨性关节炎的治疗分为保守治疗及手术治疗。保守治疗包括减少行动、控制体重及关节腔注射玻璃酸钠润滑。手术治疗包括关节镜下膝关节清理、HTO、单髁置换术、人工全膝关节表面置换术[3]，各种手术方法均有利弊，其中膝关节置换是重度骨性关节炎的终末期治疗方法，而对于早、中期的患者，HTO具有创伤小、手术时间短、操作相对简单、下地早的优势[4-5]。HTO通过矫正下肢内偏的力线来恢复膝关节的稳定性，减少内侧间室软骨及半月板的磨损，从而缓解症状以及延缓病程的进展，国内外已有很多临床医生熟练开展此项手术，并取得了良好的效果。关节镜作为一种微创手术也被广泛应用于治疗膝关节骨性关节炎，可行关节腔冲洗清除炎性介质、修复破损的半月板及软骨，清除游离体及骨赘，其效果也较肯定。本次研究共选取膝关节内侧间室退变性骨性关节炎患者20例，采用关节镜联合HTO手术，获取相关临床数据探究其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽理工大学第一附属医院骨科2019年1月至2019年6月期间20例单纯膝关节内侧退变性骨性关节炎患者为观察研究对象。其中男性8例，女性12例；左膝11例，右膝9例；年龄45～65岁，平均为(56.4±5.2)岁；病程1.2～5年，平均(2.3±1.1)年；依据Kellgren-Lawrence[6]膝关节骨性关节炎的分级标准，其中I级5例、II级9例、III级6例；依据术前磁共振检查，内侧半月板完整的8例，不同程度破损的12例，内侧股骨髁及胫骨平台软骨剥脱的5例。

纳入标准：(1)患者年龄≤65岁；(2)均为膝关节内侧退变性骨性关节炎；(3)膝关节活动度正常；(4)MPTA<85°；(5)膝关节外侧软骨和半月板完好；(6)经过系统正规保守治疗无效的患者。

排除标准：(1)高龄骨质疏松患者(年龄>65岁)；(2)Kellgren-Lawrence IV级的退变性骨关节炎；(3)类风湿性关节炎；(4)膝关节屈伸范围<90°、屈曲畸形>15°；(5)膝关节局部皮肤条件差的患者；(6)不稳定的膝关节。

1.2 方法

麻醉生效后，患者采取仰卧位，患肢大腿根部捆扎止血带、消毒、铺防水单、下肢驱血、止血带充气。关节镜常规髌韧带内、外侧入路进入，探查膝关节腔清除增生的炎性滑膜、游离体、突出的骨赘，修整破裂的内侧半月板，对于内侧股骨髁及胫骨平台软骨剥脱则行软骨修整术，镜下确认外侧股骨髁、平台软骨面及半月板完整无损。于小腿近端内侧作长约8 cm的直行切口，切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，显露鹅足，松解内侧副韧带的浅层止点，于骨膜下剥离并显露清胫骨后缘，在胫骨后缘插入一把骨掀保护膝关节后方的重要神经、血管。于胫骨内侧平台关节面远端3.5 cm处，胫骨结节后方2 cm处向腓骨尖部方向钻入2.0 mm克氏针一根，透视确认位置无误后稍屈曲膝关节以消除胫骨后倾，再于第1枚克氏针正下方平行钻入第2枚克氏针，摆锯紧贴2枚克氏针向腓骨尖部方向截骨，截断胫骨后缘皮质，注意勿切断外侧皮质造成医源性骨折。第2个截骨平面位于胫骨结节后方2 cm处，和第1个截骨平面约成110°夹角，注意保留髌韧带的附着点。截骨完成后于第1个截骨平面分别叠层插入骨刀缓慢撑开间隙，金属力线杆一端放置于股骨头中心，另一端放置于踝关节中心，透视下调整撑开间隙确认金属力线杆通过膝关节的中点偏外侧62.50%处[7]，见图1；撑开器维持此间隙，强生的tomofix接骨板固定截骨面的远、近端，见图2，再次透视确认接骨板位置佳，螺钉长短适合，放置引流管一根，缝合手术切口，弹力绷带加压包扎。

图2 间隙撑开后，接骨板跨截骨面固定，术后下肢全长位见下肢力线通过膝关节中点偏外侧62.50%处，下肢力线充分矫正

1.3 术后处理

术后预防切口感染、止痛、消肿、抗凝等药物治疗。术后第2天行股四头肌等长收缩、屈伸膝踝关节等功能锻炼；术后第3天，扶双拐下地，患肢不负重；术后6 w扶拐杖患肢部分负重；术后12 w患肢可以完全负重正常行走。

1.4 观察指标

所有手术患者均于术后6月来院复查拍下肢负重全长位片，由同一医师分别记录术前和术后6月的HSS评分、VAS评分、MPTA、FTA。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用(均数±标准差)表示，采用配对样本t检验对上述资料进行统计学处理，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本次研究的20例患者术后6个月均获得随访。所有患者切口均I/甲愈合，无感染、骨折、接骨板及螺钉断裂、深静脉血栓形成、压疮等并发症发生。术后6个月所有患者均诉膝关节疼痛较术前有明显改善，X光片检查见截骨面均骨性愈合。

20例患者的术前HSS评分为(57.5±3.5)分、VAS评分为(7.1±1.0)分、MPTA为(79.5±5.1)°、FTA为(184.7±2.5)°；术后6月的HSS评分为(82.7±2.3)分、VAS评分为(2.4±1.1)分、MPTA为(87.2±2.1)°、FTA为(172.5±2.3)°。经SPSS 17.0统计学软件分析，上述4项指标术后6月与术前相比，均具有统计学差异(P<0.05)。由本实验可得出：术后6月患者膝关节功能、力线均优于术前，疼痛程度较术前明显缓解,见表1。

表1 术前与术后6个月HSS评分、VAS评分、MPTA、FTA对比(n=20)

3 讨 论

我国渐入老年化社会，膝关节骨性关节炎的发病率会愈来愈高，针对不同分级阶段有不同手术方法，例如膝关节置换、单髁置换、胫骨高位截骨术。膝关节骨性关节炎以内侧病变居多，表现为内侧间隙狭窄、关节软骨面及半月板破损、下肢力线偏移导致膝内翻畸形。随着年龄的增长病变逐渐加重，导致膝关节不可逆的损害，严重影响功能，最终只能通过膝关节置换来治疗，这属于终末期手术，但手术创伤大、风险高、价格昂贵难以被患者广泛接受。如果在病变的早、中期，通过截骨纠正内偏的力线，可以明显延缓病程的进展，约80%的患者可以避免行膝关节置换术[8]。

人体正常直立情况下内侧胫骨平台承受身体约70%的负重[9]，膝内翻时内侧胫股关节面的负荷加大，长此以往关节软骨面遭破坏，临床症状加重。HTO通过截骨将力线移至外侧间室，内侧间室的软骨面磨损会减少，术后疼痛明显缓解，且内侧间室后期自我修复，纤维软骨生长。胫骨高位截骨分为内侧开放截骨和外侧闭合截骨，两种均能取得满意疗效[10]，但是相对于外侧闭合截骨，内侧开放截骨具有如下优势：(1)手术操作灵活方便，可精确调整下肢力线；(2)无需腓骨截骨，不会损伤腓总神经；(3)下肢不会短缩；(4)如后期行膝关节置换，影响较小。但其也有一定缺点，包括截骨间隙过大，则需要植骨、截骨面存在不愈合及延迟愈合的风险、截骨时存在外侧合页及胫骨平台骨折的风险。有国外学者研究[11],胫骨内侧开放截骨后疼痛缓解的时间可达10～15年，患者生活质量明显提高。内侧平台下方截骨后因有接骨板的支撑，后期截骨面骨性愈合，发生MPTA角度回缩的可能性小，术后并发症极少[12]。对于截骨间隙是否需要植骨，2016年王兴山、黄野教授认为截骨外侧合页完整，不超过2 cm的间隙宽度，植骨为非必须的[13]。对于截骨间隙大于2 cm则可植入自体髂骨或同种异体骨促进截骨面愈合。本次研究共有3例行同种异体骨植骨，术后6月随访均愈合。

近些年，也有采用关节镜下治疗骨性关节炎，该术式属于微创手术，具有创伤小，术后恢复快的优势。术中镜下清除炎性水肿滑膜、修复破损的半月板及软骨、切除增生骨赘。彭小军等人[14]研究证实关节镜治疗膝关节骨性关节炎具有优良的效果，特别是术后早期症状可以明显缓解。黄竞敏[15]、赵永胜[16]采用关节镜联合胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧退变性骨性关节炎，并取得了不错的效果，这项技术也逐渐被广泛应用。胫骨高位截骨只能矫正内偏的力线，关节腔内的病变则无法处理，而关节镜技术则可以弥补该缺陷。先在镜下行关节腔内清理，然后再行胫骨高位截骨术，这两种治疗手段的结合更能提高手术效果。本研究也证实了关节镜技术联合胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧退变性骨关节炎其术后6个月的HSS评分明显高于术前，术后6个月的VAS评分明显低于术前，术后6个月的MPTA明显大于术前，术后6个月的FTA明显小于术前，效果确切。

通常对胫骨高位截骨术的患者具有一定要求，选取合适的患者。年龄一般不超过65岁，因为高龄患者骨质疏松明显，骨小梁密度低，接骨板固定后容易出现固定失效及截骨面不愈合等并发症。对于Kellgren-Lawrence分级为IV级的患者也不考虑该手术，IV级患者膝关节已出现大量骨赘，关节间隙严重狭窄，明显的软骨硬化，即使矫正力线后术后的疼痛感也会持续存在，更适合行全膝关节置换术。但这种观点也不绝对，现有不少国内外学者在挑战胫骨高位截骨术治疗70岁以上中重度的膝关节骨关节炎。对于外侧间室软骨及半月板破损的患者也慎行该手术，因截骨后通常下肢力线移至外侧平台62.50%处，导致外侧平台负荷明显增加，术后外侧间室的疼痛较明显，手术效果不佳。

本次研究使用强生Tomofix接骨板经过研究证实具有良好的生物力学性能，接骨板头部4个多角度锁定螺钉利于稳定截骨面近端骨块，间隙撑开放置接骨板时要确保近端A、B、C、D孔和远端1、2、3、4孔均有锁定螺钉固定，这样才能有效长期稳定的维持撑开间隙。接骨板头部与尾部螺孔之间的干部距离较长，可将应力均匀分散开，避免应力集中导致接骨板断裂。螺孔可以预先安装垫片，使得接骨板和皮质骨之间存在一定间隙，可减少对骨膜血供的破坏，更有利于截骨面的愈合。

4 结 论

综上所述，关节镜辅助下胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧退变性骨性关节炎具有良好的手术效果，患者术后疼痛可明显缓解，关节活动度提高，生活质量明显改善。手术过程中，我们要遵守操作规范，避免力线矫正不足或过度，术后需行积极功能锻炼，患者才能获得最大化的康复。有相关研究提出随着术后时间的延长，膝关节功能评分会逐渐下降[17-18]，中远期效果需进一步研究观察。本研究存在诸多不足之处，选取病例数量有限，缺乏术后长时间随访，只对近期效果进行研究分析。在日后的临床工作中，我们仍需长时间、多样本、更广泛的研究来证实该手术是一种效果可靠的治疗方法。