应用Multiloc髓内钉与Phlios钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效对比

王岩松，褚鑫，孙毓，夏天芝，滕鹏

(锦州医科大学附属第一医院骨创伤科，辽宁 锦州121000)

肱骨近端骨折的发病率占全身骨折的4%～5%，是老年人中第三常见的骨折[1-2]，尤其是骨质疏松的老年女性。随着我国人口结构的变化，这些骨折的发病率会逐年增加。大约80%的肱骨骨折近端是最小或无移位的，可通过保守治疗获得良好的功能结果[3]。根据修订的Neer标准，约20%的肱骨近端骨折有手术治疗的指征[4]。

治疗肱骨近端骨折最常用的手术方法是锁定钢板内固定，特别是角稳定钢板固定系统Philos可获得良好治疗效果[5]。少部分患者在锁定钢板内固定后表现不满意，主要由继发移位引起[6]，在骨质疏松患者更容易出现。第三代Multiloc髓内钉强调肱骨内侧距的支撑，最新一些研究显示相较传统肱骨髓内钉及钢板固定均更有优势[7-8]。本文通过分析2017年8月至2019年6月在锦州医科大学附属一院行Multiloc 肱骨髓内钉和Phlios锁定钢板治疗的49例老年肱骨二 、三部分近端骨折患者的临床资料，比较两组的效果，报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2017年8月至2019年6月在锦州医科大学附属第一医院行手术治疗患者共 49例，根据手术方式不同分为两组：Multiloc髓内钉组和Phlios钢板组。其中Multiloc髓内钉组共23例，男 6例，女 17例；年龄 61～83岁；受伤原因：生活伤19例，交通事故伤4例；骨折根据 Neer 分型，二部分骨折12例，三部分骨折 11例。Phlios钢板组共26例，男 7例，女 19例；年龄 62～83岁；受伤原因：生活伤23例，交通事故伤3例；骨折根据 Neer 分型，二部分骨折11例，三部分骨折 15例。上述患者入院后行患侧肩关节正侧位 X 线片、肩关节 CT平扫及三维重建，术前认真行血管、神经评估。

1.2 纳入标准

病历资料完整，(1) 肱骨近端闭合性骨折；(2)二部分、三部分骨折；(3)随访时间> 6个月；(4)年龄>60岁。

1.3 排除标准

(1)肱骨近端病理性骨折；(2)患肢周围有感染灶；(3)合并患侧其它部位骨折者；(4)血管神经损伤；(5)合并其他脏器损伤。

1.4 手术方法

Multiloc髓内钉组：全麻后沙滩椅位，常规消毒、铺巾。C臂监视下行闭合复位，复位失败则尝试撬拨复位，复位满意后用克氏针临时固定(避开髓内针通道)。取肩关节前外侧入路，切口长约3 cm。沿三角肌前外侧肌纤维走形纵行劈开，探查肩袖并纵行劈开，临时缝线保护肩袖，暴露肱骨头顶点，C臂透视肱骨干正侧位片，确定定位针与肱骨近端的解剖轴线方向一致，扩髓后插入合适直径和长度Multiloc髓内钉。髓内钉尾端需没入肱骨头软骨面下3～4 mm，应用导向器依次置入近端及远端锁定螺钉，近端3～4枚螺钉，远端1～2枚螺钉，置入尾帽，仔细缝合肩袖，逐层缝合。对于原始骨折为内翻移位或者内侧柱粉碎的骨折类型需要使用肱骨距螺钉；依骨折类型，应用“钉中钉”以增加对肱骨头及肱骨后内侧区域的把持力，见图1。

左：术前X线片，右：术后X线片

Phlios锁定钢板组：全麻后沙滩椅位，常规消毒、铺巾。取劈三角肌微创入路，切口长约5 cm，沿三角肌纤维方向分离，在切口下段缝线固定，以防止损伤远端的腋神经，暴露肱骨近端，清理骨折端的血肿，C臂透视复位成功用克氏针临时固定，选择大小合适的锁定钢板插入，透视下确认钢板的位置，标注、避开腋神经，在骨干部做两个小切口以利于置入远端锁定螺钉。C臂透视下置入锁钉。修复关节囊及损伤的肩袖，关闭切口，见图2。

左：术前X线片，右：术后X线片

以上患者术后前臂吊带制动患肢1 w，根据患者身体情况、骨折类型及骨折内固定情况指导康复锻炼。术后次日行患肩被动活动，先前屈、外旋，再逐渐内旋、内收和外展。3～4 w限制外展在90°以内。术后 3个月肩部适当力量锻炼并加强活动范围。

1.5 观察指标

观察并比较两组患者手术时间、切口长度、手术出血量。术后定期随访，包括：标准肩关节正侧位 X 线片，骨折愈合时间、Constant-Murley肩关节功能评分及术后并发症的情况。其中Constant-Murley肩关节功能评分总分为100 分，90 分及以上为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=(优+良) / 总数×100%[9]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料若符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验进行比较；若不符合正态分布，应采用秩和检验。计数资料用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较

两组在术中出血、术前准备时间差异无统计学意义(P>0.05)。与Phlios钢板组比较，Multiloc髓内钉组手术切口长度更短(P<0.05)，手术时间更短(P<0.05)，见表1。

表1 Multiloc髓内钉组与Phlios锁定钢板组手术情况比较

2.2 两组骨折愈合时间及Constant-Murley肩关节功能评分比较

两组在骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。与Phlios钢板组比较，Multiloc髓内钉组Constant-Murley评分优于Phlios钢板组(P<0.05)，见表2。Multiloc髓内钉组优良率为 87.0%(优 5例，良 15例，可2例，差 1例)，Phlios钢板组优良率为 82.8%(优6例，良18例，可4例，差1例)。

表2 两组骨折愈合时间及Constant-Murley评分比较

2.3 术后并发症比较

两组患者都没有出现术区感染、血管神经损伤及内植物断裂等并发症。Phlios锁定钢板组 1例肱骨头螺钉切出并出现畸形愈合，1例肱骨头缺血坏死，1例肩关节僵硬，1例术后肩部疼痛。MultiLoc 髓内钉组 1例术后存在肩峰下撞击，1例肱骨头缺血坏死，1例术后肩部疼痛。两组患者的并发症发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

在65岁以上的患者中，肱骨近端骨折是继股骨近端和桡骨远端骨折之后的第三大最常见的非椎体骨质疏松性骨折。随着我国人口老龄化的加剧，肱骨近端骨折这一常见的老年骨质疏松性骨折呈逐年递增趋势[10-11]。肱骨近端骨折的危险因素包括骨量低和跌倒风险增加。此外，视力低下、使用助听器、糖尿病、抑郁症、饮酒、使用抗惊厥药物已被确认为存在更高的肱骨近端骨折风险[12-14]。大多数肱骨近端骨折可采取非手术治疗，然而，最近的一项前瞻性研究表明，即使在非移位的肱骨近端骨折中，也可能出现明显的功能障碍，超过三分之二的患者患有慢性疼痛[15]。随着患者对生活质量要求的提高，手术治疗比例逐年增加。Phlios钢板相对体积较大，术中剥离软组织的范围大一些，可能破坏血运，术后可能出现肱骨头缺血性坏死、骨折不愈合等并发症。Multiloc髓内钉理论上可以减少对骨折周围血运破坏，但入针点可能损伤肩袖及关节软骨，导致术后疼痛及肩关节功能障碍。

Phlios 肱骨近端锁定钢板可实现多角度支撑肱骨头，提高骨折复位稳定性，对大多数骨质疏松患者也能取得良好效果。由于大、小结节骨块骨质疏松，点式复位钳复位可能夹碎骨块，需利用缝线牵拉法复位，在冈上肌、肩胛下肌肌腱止点腱骨结合处缝置不可吸收风线，牵拉辅助骨块复位[16]。复位后采用克氏针临时固定，克氏针的位置不能阻挡钢板放置的位置。多角度透视，确定解剖正常关系已经恢复。钢板的长轴要与肱骨干长轴一致，其最高点位于大结节顶点下方5～8 mm，钢板边缘位于结节间沟后方2～4 mm。术中透视确认钢板高度，因为钢板过高术后将出现肩峰撞击[17-20]。同时透视确定螺钉没有穿出肱骨头，内侧结构不稳定时需置入肱骨距螺钉固定[21]。骨折固定完成后，将大、小结节固定于钢板缝合孔上，中和肌力，避免肌肉直接牵拉骨折块，减轻疼痛[22]。本研究中，29例Phlios钢板组治疗的患者，1例肱骨头螺钉切出并出现畸形愈合(考虑为患者体型小，内侧粉碎，而肱骨距螺钉无法打入)，1例肱骨头缺血坏死，1例肩关节僵硬(术后康复锻炼时患者依从性差)，1例术后肩部疼痛。

Multiloc髓内钉在治疗老年骨质疏松性中肱骨近端骨折具有理论上的生物力学优势，以在手术创伤最小的情况下实现稳定[23]。Multiloc髓内钉的主要适应症是移位的两部分外科颈骨折，特别是延伸到肱骨干的骨折，以及三部分骨折[24-26]。术前建议将对侧未受伤肩部的影像作为骨折固定的模板[27]。手术关键是骨折实现满意复位后，在维持复位的位置获得进入肱骨头的最佳通道。入针点位于肱骨头最高点[28]。本文所用的直钉通过肩袖肌腱交界处的裂口进入肱骨头关节面。直钉会将冈上肌腱交界处更内侧劈开，从而避免损伤肩袖，可有效减少术后肩袖疼痛和肩关节功能障碍。肩峰下囊部分切除后，暴露冈上肌腱。肱二头肌腱是帮助骨折复位和建立近端入针点的关键标志。一旦获得足够的骨折复位，在冈上肌腱的肌腱连接处的水平切开。肌腱边缘用不可吸收的缝合线标记，在手术期间应小心保护。不可吸收缝线缝合肩袖的骨腱连接处对于处理移位的结节、获得暂时稳定以及对最终构造提供结构加固很有意义[29]。本研究中，23例Multiloc髓内钉治疗的患者，1例出现了肩峰撞击，1例术后肩部疼痛，早期开展手术时对肩袖损伤较大导致。

研究显示，Multiloc髓内钉与Phlios钢板在治疗老年肱骨近端二部分骨折时，如果能实现解剖复位并正确放置内固定物则均可获得满意疗效[8]30533-30537。但在较复杂的三部分骨折时，Multiloc髓内钉治疗优于Phlios钢板，如可减少术中出血量、缩短手术时间及骨折愈合时间，降低肱骨头坏死风险等[30]。本研究比较Multiloc髓内钉与Phlios钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效，两组在术中出血、骨折愈合、并发症发生率等方面差异无统计学意义，Multiloc髓内钉组手术切口长度更短，手术时间更短。今后，以上治疗方案的长期效果和并发症还需大样本的临床数据证实。