群医学在健康中国建设中的地位与作用

丁可鑫 余红平 陈大方

作者单位：100871 北京 1北京大学公共卫生学院流行病学与卫生统计学系；530021 南宁 2广西医科大学附属肿瘤医院

改革开放以来，特别是党的十八大以后，我国健康领域改革发展取得显著成就，医疗卫生服务水平大幅提高。2015年我国居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平，为全面建成小康社会奠定了重要基础。同时，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题［1］。

1 关于健康中国建设

1.1 健康中国战略的提出

2016年，中共中央、国务院召开新世纪第一次全国卫生与健康大会，并印发实施《“健康中国2030”规划纲要》，明确了推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领。党的十九大进一步作出“实施健康中国战略”的重大决策部署，标志着党和政府把人民健康置于优先发展的地位，把健康中国建设上升为国家战略。按照习近平总书记“没有全民健康，就没有全面小康”的指示精神，健康中国战略强调“立足全人群和全生命周期两个着力点”，分别解决提供“公平可及”和“系统连续”健康服务的问题，做好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康工作，强化对生命不同阶段主要健康问题及主要影响因素的有效干预，惠及全人群、覆盖全生命周期，实现更高水平的全民健康。

1.2 健康中国行动的推进

2019年7月，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动（2019—2030年）》，实施健康中国行动，进一步明确了健康中国建设的“路线图”和“施工图”。健康中国行动是以《“健康中国2030”规划纲要》为总纲，聚焦主要健康问题、影响因素和重点人群，从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病的角度，分别确定了十五项行动［2］。健康中国行动强调以问题为导向，通过聚焦优先领域实施干预，解决所面临的重大问题和挑战；强调组织实施，通过具体指标的监测和考核来推动行动落地实施，是落实健康中国战略任务要求的具体举措和抓手［3］。

2 群医学的基本理念与发展

在过去的五十年间，大量新知识和新技术的涌现使患者对获得更高品质卫生服务的期望值不断增加。同时，人口老龄化和慢性病的高流行态势使医疗资源消耗快速增长。因此，几乎所有国家都面临着同样的挑战：对医疗保健服务需求不断增长与财政、卫生资源有限之间的矛盾。但是，在社会资源有限的情况下，如果对健康投入的资源增加，其他资源的投入就会受到影响［4］。BROOK等［5］首先在针对筛查的研究中发现，随着社会对卫生保健投入资源的增加，即使是高质量的医疗保健所造成的损害也会在直接比例上增加。VROLIJK［6］和 PORTER［7］进一步提出在保证医疗服务有效和安全的基础上，还应追求人群健康结果相对资源投入的价值。伴随优质健康资源的供需矛盾以及对健康资源投入价值的追求，自2010年起，群医学理念开始倡导推广。

目前国际上普遍认为群医学是由卫生保健系统自身或者联合其他协作者，在实现个体保健及治疗的基础上，为促进人群整体健康水平而开展的一系列具体活动［8］。在 MUIR［9］和 JONATHON 等［10］分别出版的《How to practise population medicine》和《Population medicine》中归纳总结了群医学的理念：⑴融合基础医学、临床医学、预防医学，采用多学科技术和方法，推动临床诊疗和疾病预防协同发展。⑵基于个体和群体视角，重视个体卫生保健服务体验和卫生保健系统优化，并且应当被所有卫生从业者贯彻。⑶关注生命全过程的健康，实时追踪患者和人群健康数据，为临床决策和卫生保健系统设计提供循证支持，以适应不断变化的社区健康需求。⑷强调多部门合作，合理配置卫生资源，优化健康政策。⑸医疗保健机构应提高卫生保健服务的可及性，以减少健康不平等，促进全人群健康效益最大化。而杨维中等在此基础上进一步总结为“群医学以实现人群整体与长远健康为宗旨，统筹个体预防保健、医疗康复措施与人群整体健康行动”［11］。综上，群医学通过提高个体卫生保健服务体验，包括服务质量和满意度、提高人群健康水平、提高健康资源投入的价值，为优化卫生保健系统绩效提供了可行思路，是应当引入医疗服务管理的一种新的价值取向。群医学也是将临床实践和人群健康整合到临床和卫生管理教育项目中的一种方法探索。群医学倡导培养医学生医防并重的思维和从业行为，尝试将医学的社会角色纳入医生培训过程中，主张医生在关注个体患者临床诊疗的同时，也要对人群、社区健康和疾病预防负有责任：既参与健康资源和干预措施的分配和使用以使其所服务人群的健康效益最大化，也应尽量减少与年龄、性别、种族、社会阶层有关的健康不平等。

此外，群医学的基本理念决定了群医学离不开精准医学。有学者于2013年提出医疗服务模式应当向精准医学和群医学转变，其中群医学是新模式的一半，另一半是精准医学［12］。伴随着对更大人群的更多干预，干预措施可能被施加于从中受益小于损害的个体。因此，针对这部分人群的实施干预措施决策更需要精准医学的支持，即评估相关特定生物标志物，并将其与该个体的临床状况和价值偏好联系起来［13］。此外，精准医学还通过收集关于每个患者的独特经验和结果信息，然后提供反馈以改善对人群的健康服务。群医学和精准医学的结合强调人群视角下的个性化干预，有助于在群医学指导下合理分配和使用资源以增加个人和人群的健康价值，最大限度地增加效益而减少损害和浪费，实现人群整体与长远健康。

3 群医学融入健康中国建设的实施路径

3.1 加快形成健康事业发展理念

3.1.1 树立“以健康为中心”发展理念 当前，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担，成为制约健康预期寿命提高的重要因素，阻碍了健康中国“三步走”战略目标的实现。由于慢性病的影响因素具有广泛性、社会性和整体性的特点，因此单纯从提高医疗服务水平入手无法遏制其流行，旧的“等”患者上门的医疗服务模式已经不能满足需求。建设健康中国，要在群医学理念指导下加快转变以治病为中心的旧观念，把工作重心放到人民健康上来。将工作重点从临床为重点的下游战略转变为健康促进为重点的上游战略，从疾病治疗转移到健康危险因素的防控。群医学倡导加强随访管理和社区关怀，将医生这一角色贯穿在个体健康变化和人群健康波动的全程。这与改革医疗机构的服务模式，动员医疗机构转变职责，由“等患者上门”转变为“主动作为”，让医疗机构成为慢性病防控技术措施实施主体的积极思路是高度契合的。群医学提倡在实现个体保健及治疗的基础上推进生命全过程的健康管理，实现疾病预防的关口前移；同时加强针对关键因素的干预，实现人群健康促进，使群众不生病、少生病，提高生活质量，延长健康寿命。这是以较低成本取得较高健康绩效的有效策略，是解决当前健康问题的现实途经，是建设健康中国的重要举措。

3.1.2 树立“大卫生、大健康”发展理念 健康中国，既要靠医疗卫生服务的“小处方”，也要靠社会整体联动的“大处方”。只有像习近平总书记在全国卫生与健康大会上所强调的，“把健康融入所有政策，人民共建共享”，才能找到健康中国的正解。这一方面要求卫生从业者在工作中不能就卫生抓卫生、就健康抓健康，必须跳出卫生小圈子，树立“大卫生”理念。现阶段我国卫生健康体系重治疗轻预防的问题尚未得到根本扭转，医疗服务组织割裂造成的资源浪费，伴随着日益沉重的疾病负担，将严重制约健康中国建设的推进。群医学强调医防结合，在医疗服务管理实践中主张将临床诊疗与人群健康进行有效地整合，改善各类卫生资源分工协作格局，推动以改善和促进健康为中心的临床医疗机构和公共卫生机构的紧密合作。另一方面也要求在全社会加快树立“大健康”的理念，加快形成大健康的工作格局和环境氛围。群医学强调多部门合作，合理配置卫生资源，优化健康政策，以获得人群健康调整期望寿命（数量和质量）的健康结果。建设健康中国，需要动员全社会力量参与，力求将各种健康危害因素降至最低；坚持系统和协同思维，加快建立健全“党委领导、政府统筹、部门互管、社会协同、全民参与”的大健康管理体制；形成真正的大健康工作格局，以应对我国面临的多重疾病威胁并存，多种健康影响因素交织的复杂局面。

3.2 建立健全卫生健康服务体系

健康事业的发展，贵在理念先行，然后付诸行动。“以人民健康为中心”的发展理念要求着眼全方位、全周期、全人群，建立健全与以健康为中心发展思想相适应的卫生健康服务新体系。

3.2.1 着眼全方位 2019年7月9日，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动（2019—2030年）》，聚焦当前主要健康问题和影响因素，提出“全方位干预健康影响因素”的要求，针对影响健康的行为与生活方式、环境等因素，实施健康知识普及、合理膳食、全民健身、控烟、心理、环境6项健康促进行动［2］。群医学强调健康管理前置：个人和家庭要积极参与健康中国行动，落实个人健康责任，养成健康生活方式；卫生健康相关行业学会、协会和群团组织以及其他社会组织要充分发挥作用，指导、组织健康促进和健康科普工作。同时，群医学倡导关注健康的社会决定因素，结合我国国情建立健康影响评估制度。系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响，建立饮用水、空气、土壤等与群众生活密切相关的环境对健康影响评估、职业对健康影响评估、食品安全等公共安全对健康影响评估等制度［14］。

3.2.2 覆盖全周期 群医学主张应用现代科技和医学前沿科研成果，着眼生命全周期、健康全过程，进行“精准健康管理”。即针对健康、亚健康、疾病人群的健康危险因素进行监测、评估、预测、干预以促进和改善健康［13］。“精准健康管理”是维护全生命周期健康的一种创新模式，也代表促进和维护健康的先进理念。对亚健康态、潜在疾病态、临界疾病态、亚临床态的精准识别、预测和干预是促进和改善健康，有效减轻人群疾病负担的重要途径，也是目前尚需努力的方向。

3.2.3 惠及全人群 目前，我国健康服务体系还未能有效覆盖全人口，特别是规模庞大的流动人口，提供的基本公共健康服务明显不足。群医学呼吁临床医生不应仅关注其给予涉及到的个体服务质量，也应关注人群对医疗资源的使用情况以及时调整并满足其所服务人群的医疗保健需求，从而为有限资源的公平分配做出贡献。建设健康中国，应当做好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康工作，按照上下贯通、横向衔接的要求，根据人口流动与聚集趋势和分布特点，制定并实施好覆盖全人口、方便可及的健康服务体系规划，优化医疗资源的结构和布局，提升健康服务能力和水平，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

3.3 加强公共卫生核心职能建设

GRAY和RICCIARDI于2010年首先提出公共卫生应当向群医学转变［15］。公共卫生是预防医学在行政管理层面的实践［16］。美国于1988年制定了公共卫生的三项基本职能：健康评估→政策发展→保证［17］。自2003年起，多位学者先后进行了通过群医学实践加强公共卫生核心职能的探索［18-25］，现将群医学加强健康评估（health assessment）职能、政策发展（policy development）职能和保证（assurance）职能与健康中国建设之间的关系总结如下，见表1。

表1 群医学加强健康评估、政策发展和保证职能的实践与健康中国建设的关系

综上，群医学实践特点可总结为注重实效性，以实践检验成效；注重长期性，推动由形成框架转变为制度建设；注重综合性，推动由单项突破转变为系统集成和综合推进。群医学实践与健康中国建设中实现公共卫生治理体系和治理能力现代化的目标相适应，能够加强公共卫生机构在慢性病监测、健康教育和健康促进等领域的核心工作，也能够加快落实健康中国专项行动。

4 小结与展望

建设健康中国，要求到2030年实现以下目标：人民健康水平持续提升；主要健康危险因素得到有效控制；健康服务能力大幅提升；健康产业规模显著扩大；促进健康的制度体系更加完善［1］。2019年12月暴发的新型冠状病毒肺炎疫情揭示了我国正在面临前所未有的传染性疾病和慢性非传染性疾病并存的双重挑战。建设健康中国也面临着诸多困境：危害国民身体健康的危险因素增多；国民健康认知水平低；医疗保障制度不健全；医疗卫生资源供给不足且分布不均衡［26］。群医学是符合健康中国2030目标内在要求的价值取向，也是可能摆脱推进健康中国建设中面临的困境的有效探索。群医学理念能够指导形成与健康中国建设相适应的健康事业发展理念，建立健全卫生健康服务新体系；群医学实践也能够加强公共卫生治理能力和促进治理体系现代化。

我国建设健康中国，应当引入群医学理念，研究建立监测指标体系，动态追踪跟进，按需调整卫生决策和资源分配，实现人人享有均等化的基本医疗卫生服务；整合推进区域医疗资源共享，基本实现优质医疗卫生资源配置均衡化；加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设，实现提供“公平可及”和“系统连续”的健康服务目标；贯穿健康管理、预防、医疗、康复与养老等全生命周期，统筹空间、时间、信息、人力、物力与财力等多元资源，协调责任、管理、利益与服务等全方位职能，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系［27-28］，达到健康服务水平明显提高，健康领域治理体系和治理能力基本实现现代化的目标，进而为实现社会主义现代化和中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实的健康基础。