“人”字型腺体组织瓣肿瘤整形技术在早期乳腺癌保乳术中的应用

张辉 邓舒婷 岳叶丽 于峰 景周宏 曾俊杰 郑晓东 刘晓渝

作者单位：400030 重庆 重庆大学附属肿瘤医院乳腺中心

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，2018年全世界约有210万新增乳腺癌病例［1］，且发病率仍以每年3.1%的速度增长［1-2］。目前随着乳腺癌筛查的开展和综合治疗手段的提高，患者生存期得以不断延长［3］，但发病呈年轻化趋势［4-5］，因此治疗过程中患者生活质量的提高越来越受重视。近年来开展的乳腺肿瘤整形保乳手术扩大了常规保乳手术适应证、降低了保乳术后切缘阳性率和再手术率，同时也显著提高了术后乳房美容效果［4-8］。然而现行的肿瘤整形再造手术操作复杂，部分甚至需要假体或自体肌皮瓣；此外因创伤大、并发症发生率高以及额外的手术疤痕等限制了其临床应用。本团队在临床实践中发现保乳手术的同时采用“人”字型腺体组织瓣肿瘤整形技术可取得良好的临床效果，且操作简单、创伤及并发症较少。现对本中心实施该术式的78例患者进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年3月至2019年12月于本院接受乳腺癌保乳手术及“人”字型肿瘤整形手术的女性乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：经空芯针穿刺活检或微创手术组织病理检查明确乳腺癌，单发肿瘤病灶，肿瘤病灶/乳房体积≤50%，临床分期Ⅰ～ⅢA期，既往未接受化疗或放疗，术后能接受规范治疗，有保乳意愿且有条件接受随访。排除标准：钼靶提示广泛的沙粒样钙化灶存在，彩超、钼靶、MRI提示存在除肿瘤病灶外的其他BI-RADS分级4A级及以上病灶，存在手术或放疗禁忌证。共78例患者符合标准纳入研究，年龄 31～69岁，中位年龄43.6岁；导管内癌4例，浸润性导管癌69例，浸润性小叶癌5例；术前影像学评估肿瘤病灶体积/同侧乳房体积≤20%45例，20%～50%33例。所有患者术前均除外远处转移。患者一般临床资料详见表1。

1.2 手术方法

所有患者均接受乳腺癌保乳手术及“人”字型肿瘤整形手术，具体步骤如下：⑴术前根据肿瘤病灶位置、乳房大小、下垂度等方面综合考虑，设计切口及手术方式。⑵术前未明确腋窝淋巴结转移的患者，先行前哨淋巴结活检术。用美蓝和放射性同位素双标定位法，术中冷冻病理检查明确前哨淋巴结是否癌转移，以决定是否继续行腋窝淋巴结清扫术。⑶按常规保乳手术操作步骤，切除范围包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm乳腺组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜，活检穿刺针道、残腔及穿刺孔，如术前评估肿瘤病灶浅面位置距皮肤＞0.5 cm且临床判断未累及皮肤，可不切除肿瘤表面皮肤。术中冷冻病理检查确认切缘阴性后放置钛夹标记肿瘤病灶区。⑷游离残腔周围腺体组织，并将残腔优势侧腺体组织横向楔形劈开，将纵向叠放的两块楔形腺体组织横向展平为平行叠放，成“人”字型，然后将“人”字型腺体瓣的游离侧腺体组织瓣填充残腔，其两侧分别与另一侧“人”字型腺体瓣、残腔弱势侧腺体组织瓣缝合固定于残腔区域，关闭残腔并修复缺损，常规放置引流管，重新塑形乳房形态。手术示意图及病例附图见图1～2。

表1 患者一般临床病理资料Tab.1 General clinicopathological data of patients

图1 手术示意图Fig.1 Schematic drawing of the surgery

图2 患者术中及术后2周的示意图Fig.2 Photos of a patient during operation and 2 weeks after operation

1.3 术后治疗

术后综合患者病理组织学诊断及分级、病理分期、分子分型及21基因检测结果等，参照NCCN指南（2020版）及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2019版）进行术后化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗。

1.4 手术效果评估

1.4.1 术后美容外观效果评估 采用发放问卷方式调查术后3个月患者对乳房美容效果的满意度，评价选项包括非常满意、满意、一般、不满意。专科医师使用改良的保乳术后乳房美容效果客观评分表评估术后3个月的乳房美容效果，内容包括乳房外形、双侧乳房对称性、皮肤质地及弹性、皮肤色泽、表面皮肤凹陷程度、乳头横纵向移位距离、乳房顺应性、手术瘢痕，每项赋值 1～4分。总分 31～35分为优，26～30分为良，21～25分为一般，＜20为差。

1.4.2 术后并发症评价 术后近期并发症主要观察伤口感染、切口裂开、切口愈合不良、血清肿、血肿、乳头缺血、乳头坏死等。远期并发症主要包括脂肪坏死、皮肤退缩、乳头坏死等。

1.5 术后随访

采用电话和（或）门诊随访，随访内容参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2019版）。

2 结果

2.1 手术情况

78例患者采用弧形手术切口59例，放射状切口24例，沿乳晕边缘弧形切口5例。术中切除组织体积47～214 mm3，平均 124.3 mm3；手术时间 65～175 min，平均98 min。其中有2例患者术中初次冷冻病理检查结果示切缘阳性，再次切取切缘行术中冷冻病理检查及术后石蜡病理检查均证实为阴性；2例患者因肿瘤病灶位于乳头乳晕区且术中近乳头侧切缘阳性而切除乳头乳晕复合体（nipple areola complex，NAC）。78例患者中行前哨淋巴结活检术51例，接受腋窝淋巴结清扫术27例。术后引流液10～55 mL，平均33.5 mL。见表2。

2.2 术后治疗

依据NCCN指南（2019版）及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范（2019版），78例患者中接受术后放疗75例，豁免放疗3例；术后辅助化疗65例，术后内分泌治疗52例，靶向治疗27例。患者术后治疗情况见表2。

表2 患者手术和术后治疗的情况Tab.2 Data of operation and postoperative treatment of patients

2.3 术后乳房美容外观效果

满意度问卷调查结果显示，术后3个月患者对乳房美容效果非常满意71例（91.0%）、满意6例（7.7%）一般1例（1.3%），无不满意患者，总体满意率为98.7%。术后3个月专科医师对乳房美容效果进行客观评分，其中优秀69例（88.5%），良好8例（10.3%），一般 1例（1.3%）。

2.4 术后并发症发生及随访情况

术后共3例患者出现并发症，其中术后切口感染1例，局部皮下积液1例，乳头乳晕部分缺血1例，并发症发生率为3.8%；均经对症处理后痊愈，未延迟术后辅助治疗。术后随访3～33个月，均未见远期并发症及局部复发和转移。

3 讨论

乳腺癌保乳手术的主要目标是在肿瘤学上充分切除的同时让患者获得良好的身体形象和美容效果，进而提高患者的生活质量［9-10］。多项前瞻性随机试验显示，保乳手术+放疗在无病生存率和总生存率方面与乳房切除手术相当，已成为早期乳腺癌的标准治疗方案［11-13］。然而虽然乳腺癌保乳手术广泛开展，但乳腺癌保乳术后的美容效果并不理想。研究显示30%～40%的患者表示对保乳手术的最终美容效果感到失望［14］，且对生活质量产生负面影响［15］。而目前公认肿瘤与乳房比例以及肿瘤位置是导致保乳术后美容效果较差的风险因素［16］。当肿瘤位于乳房内侧或切除组织的体积超过乳房20%时，乳房畸形的发生风险较高［17-19］。

Audretsch和Rezai教授早在20世纪90年代早期就首次引入了肿瘤整形技术（oncoplastic breast surgery，OPS）［20］，目的是对肿瘤病灶进行广泛切除的同时采用不同的肿瘤整形技术来重塑和（或）修改乳房外观，以降低术后乳房畸形风险。随后的研究也报道OPS技术提高了保乳手术的适应证［21］，降低了保乳术后切缘阳性率和再手术率［22-23］，同时获得了较常规保乳手术更高的术后外观满意度［6-8］。目前OPS技术主要有容积移位和容积替换技术。Rezai教授在2015年提出了保乳整形技术的五大原则，即腺体瓣旋转、皮腺体瓣旋转、肿瘤适应性缩乳整形术、应用胸上腹皮瓣保乳术和应用推进皮瓣保乳技术［24］。然而这些技术中有一部分相对复杂，需要经过较长时间的专科技术培训才能熟练掌握，而我国目前有条件接受此培训的医师仍相对较少；此外，应用复杂技术会增加手术创伤及术后并发症的发生［18］。基于此，本研究尝试探索在常规保乳手术过程中采用操作相对简单、创伤较小且可获得满意美容效果的肿瘤整形技术，结果发现在保乳手术中应用“人”字型腺体组织瓣整形修复技术，可使患者获得满意的乳房外观美容效果，与部分研究结果相符［8，25］，尤其是对肿瘤病灶位于内上、内下象限、外上外下较大肿瘤，当传统保乳困难时，单纯腺体瓣转移技术不能有效修复肿瘤切除术后的缺损，采用“人”字型腺体组织瓣整形修复技术可取得更佳的效果。但值得注意的是，在应用此技术时，术中需注意对乳头乳晕区进行适当的整形修复，避免乳头乳晕凹陷或移位而影响乳房外观；术中应准确预估缺损区域大小，设计并切取合适尺寸或多个腺体组织瓣，保证在无张力下进行整形修复；切取腺体组织瓣时，应注意保护蒂部血供，以免腺体组织瓣远端缺血；术后引流管拔除后尽早进行乳房塑形，以获得较好的乳房外形，减少术后腺体和皮肤瘢痕形成。同时本研究采用的技术手术耗时短，平均手术时间小于CLOUGH 等［26］（83.3%的患者采用倒“T”上方蒂皮瓣成形技术）及GIACALONE等［27］（80.6%的患者采用双环法肿瘤切除乳房成形技术）的报道。另外，传统观点认为OPS技术会增加乳腺癌手术并发症［19］，而本研究中并发症发生率为3.8%，且均经对症处理后痊愈，未延迟术后辅助治疗，在随访过程中也未发现局部复发患者，说明此技术具有较好的安全性，但仍需更长时间的随访。

综上所述，“人”字型腺体组织瓣乳腺肿瘤整形保乳技术操作相对简单，易于学习和掌握，可以通过较小的创伤及较低的术后并发症获得满意的乳房外观，可作为临床实践中乳腺肿瘤整形保乳技术的选择。但本研究例数较少，此技术的效果和安全性仍需进一步在大规模的临床观察和临床试验中验证。