乳腺癌术后乳房重建热点讨论

朱李玲 陈凯 李顺荣

作者单位：510120 广州 广东省恶性肿瘤表观遗传和基因调控重点实验室；中山大学孙逸仙纪念医院，逸仙乳腺肿瘤医院，乳腺肿瘤整形修复科

乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤，20世纪80年代以前乳腺癌改良根治术是主要的手术方式。1986年，美国乳腺癌专家Fisher开展了NSABPB-06研究［1］，开启了乳腺外科现代循证医学新纪元，同时也证实了乳腺癌保留乳房可行。自此，乳腺癌手术有了新的飞跃，即从最大破坏性手术逐渐回归到最小的有效治疗上，在患者生存差异不明显的前提下最大限度地保留了女性性征。但是，保乳手术并不适用于所有的乳腺癌患者，切乳患者的比例依然达50%以上［2］。此外，适合保乳的患者即使保留了乳房，也可能因乳房大小及肿物部位的局限性等而无法解决术后乳房畸形问题。2013年后，具有整形经历的乳腺科医师开始尝试将缩乳上提技术引入乳房保乳术中，形成了乳房肿瘤整形技术（oncoplastic surgery，OPS）［3-4］，这一技术尤其为下象限肿物保乳手术提供了新的解决方案。

乳房重建是继保乳整形手术后近几年来乳腺外科的研究热点之一。在过去的10年里我国越来越多的乳腺外科医师尝试乳腺癌患者术后的乳房重建，目前主流的术后乳房重建有3种，即假体乳房重建、自体乳房重建和外负压抽吸的脂肪填充乳房重建。经过不断探索，笔者所在团队认识到乳房切除术后的乳房重建并非单一的整形技术，需要通过一种或多种技术实现。其中假体乳房重建学习周期短，手术简单，易在基层医院推广。虽然乳房切除术后的假体乳房重建术并不复杂，但是假体重建技术仍有较多问题值得探讨。本团队在探寻假体乳房重建尤其是硅胶重建［5］（主要是一步法硅胶植入［6］）过程中积累了一些经验，如何在众多技术细节中去伪存真需要大量的临床实践检验，本文就乳腺癌术后乳房重建成败的关键点进行论述。

1 乳房重建和隆乳的差异

目前我国大部分乳腺外科医师仍套用假体植入隆乳的理念进行乳房重建，假体厂家提供的重建资料只是略作改动，但仍以隆乳手术为基础进行编纂。但是值得注意的是，隆乳与乳房重建不同，两者有以下区别：⑴重建术首先要考虑肿瘤安全性，因此需要选择性切除腺体和部分软组织，需要植入的假体规格和隆乳术完全不同；⑵重建术的假体被盖厚度远薄于隆乳手术；⑶作用不同，隆乳手术中假体充当增加乳房体积和拉伸乳房径线的作用，乳房仍表现自体组织特性，拟真度较高；而在重建手术中，假体承担填充乳房体积、支撑乳房径线作用，乳房的特性逐渐由自体组织特性转向以假体特性为主。两者的上述区别说明隆乳术和重建术为截然不同的术式，因此隆乳术的很多理念不能直接套用于重建手术。

2 乳腺分型及重建策略

假体重建乳房并不是所有患者都适用，适合患者仅占一小部分，为了更好也说明这个问题，在此本团队提出标准乳房概念。标准乳房是按照成人人体抽样筛选出公认为好看的、年轻的乳房，特点是上下极均饱满，乳头挺拔。若把不完全标准的乳房通过手术纠正为标准的乳房称之为乳房标准化。但是假如患者的乳房并不具备可重建为标准乳房的条件时，应该将目标降低为双乳对称，即乳房对称化。总之在条件允许下，乳腺外科医师应尽量同时达到上述两个目标。

正常女性的乳头、乳房下皱褶和乳房顶点的位置关系可以粗略分型（图1），其中A类乳房划分到“标准乳房”范畴，B、C类乳房划分到“非标准乳房”范畴。现有的假体，无论是解剖型还是圆形［7-9］，其轮廓基本符合“标准乳房”外形，因此A1、A2两类标准乳房的患者可简单套用等体积替换原则（使用等体积假体替换自体组织）。该类患者无论使用假体还是自体组织重建都可获得较好的乳房标准化重建效果。总之，列入A类乳房的患者切乳后的重建手术均适用假体重建。但是现实是更多患者的乳房并不是“标准型”乳房。对于B类乳房的重建手术，要解决的是乳房内容物和乳房皮肤重新匹配问题。对此，本团队提出了两条重建思路：⑴如果仅考虑双侧乳房对称，而不考虑乳房标准化，必须用自体组织重建［10-11］。该法能完美地模拟非A类乳房的下垂度，但缺点是腹部疤痕仍无法解决。⑵若希望使用假体重建乳房，需回归到按照乳房标准化的重建思路中，同时健侧乳房必须标准化，这样才能获得良好的乳房对称化重建效果。也就是说，如何把B类乳房重建为A类乳房，难点在于要同时解决对侧的乳房内容物和乳房皮肤重新匹配的问题。对于C类乳房，因为皮肤囊袋过大，基本无法通过单纯的增加乳房内容物体积达到乳房标准化的重建效果。若要通过以假体为主的乳房重建方法实现C类乳房标准乳房重建，必须对乳房囊袋皮肤进行裁剪（tailoring），使乳头上提才能达到乳房标准化目的。但是该法有以下缺点：⑴切除表面积=切除多余皮肤=增加乳房表面疤痕；⑵极大增加了皮肤和乳头血运障碍和假体外露风险；⑶手术复杂程度不亚于自体皮瓣重建。因此，C类乳房并不推荐假体重建，更推荐使用自体组织填充皮肤囊袋重建乳房。

综合以上不同类型乳房的重建策略可以看出，乳房重建的本质是解决乳房内容物体积和乳房皮肤表面积匹配的问题，最终达到乳房标准化和（或）乳房对称化的目的。因此认为，若使用假体进行重建可大致分为以下三类手术策略：⑴等体积假体置换；⑵增大体积假体置换；⑶增大体积假体+减少表面积（裁剪皮肤）置换。此外，鉴于乳房的形态千差万别，以上三种假体重建方法也未必能涵盖所有的乳房重建，因此乳腺外科医师还应学习更多的乳房整形知识及技术，不断完善乳房重建体系，才能让乳房重建尽善尽美。

3 假体的选择及测量

假体与自体组织物理特性比较接近，但实际上仍不同，因此许多乳房正常的生物学特性（如晃动）无法模拟。但是这种差异隆乳患者并不明显，主要在重建患者表现突出。例如假体的体积在重建后的乳房体积中占比显著增加，乳房就主要表现出假体的特性，正常情况下假体只能模拟某个特定体位下乳房的形状，如站立位。此外，现有的假体模具大部分是按照美容隆乳的需求设计，规格上与实际乳房形状仍有较大差异，因此即使同等体积假体和自体组织，也可能因规格不能完全匹配形状而导致假体植入后与原乳房形状不一致。可见，假体重建乳房与正常隆乳相比，假体的规格选择更苛刻。同时也正因为假体规格不能随意改变，如何用市面上的假体模拟真实的乳房只能通过外科医师判断和手术技巧尽量弥补假体的这些先天缺点，但是在此之前必须选好假体。

关于假体的测量，目前我国大多数乳腺外科医师认为术前测量可确定术中所用假体的规格。但是术前能否准确预测所需假体的大小？我们认为无论是术前手动测量，还是机器测量，也只能测量出术前乳房的体积（皮肤+乳房内容物）。根据等量替换原则，实际上需要测量的是术中切除腺体组织的体积。而根据本团队的临床经验，同一个乳房若由不同的主刀医师行皮下切除，组织切出量差异非常大，即使严格限定乳房切除层次（如沿着腺体层表面切除），术前也仍然不知单纯切除的组织体积。因此，若要得到准确的假体规格必须在术中切除组织后进行称量，公式：假体密度=切除腺体的重量（g）/体积（mL）。那么，术前测量到底有何作用？术前测量与乳房重建的效果相关；虽然术前测量不能百分之百准确预知术中使用假体的规格，但是可以圈定假体选择的大致范围，可根据测量数据通知厂家充备货，保证假体植入的成功率。且目前很多基层医院并没有全型号的假体备货，因此术前测量依然是必要的，可根据测量数据通知厂家补充备货，保证假体植入的成功率。但建议术前测量结合前文提及的乳房分型选择，尽量避免假体选择失误。对于乳房重建前的体表测量度，一般可采用传统的体表测量表格。该表可评估多项数据，如胸廓是否有问题、乳房径线、皮肤松紧度、乳头相对位置及胸围等。但是这些测量复杂，学习曲线长，因此并不是合适的测量工具。在假体行乳房修复的临床实践中，本团队推荐一套较为简单有效的假体选择方法（图2）：仅需术前测量乳房宽度、高度和突度。那么，在这三个维度中，哪个维度优先考虑？首先在观察乳房时，乳房外形轮廓由乳房的宽度和高度决定，突度在正面的肉眼二维视角上不易反映出来，且在特定的情况下假体腺体（等体积置换）只要确定乳房底面积（S）和切除腺体的体积，假体的突度（H）则为一个常数。具体可参考圆锥体体积（V）公式，（V=1/3×S×H）。当然，除了上述参数外，值得注意的还有外形（圆形和解剖型）、盐水假体还是硅胶假体、充盈度、硅凝胶黏度等参数，每个参数都会对重建的乳房产生不同的影响。

图2 术前测量乳房径线示意图

4 切口选择

乳房假体重建手术的切口选择多种多样，其中保乳手术根深蒂固地植入到我们理念当中，若保乳不成功常通过延长保乳切口进行乳房重建，这类重建切口称为非常规切口。该法符合思维惯性，且部分患者可行，但并不符合假体乳房重建切口的要求。常规切口由于假体的重力、切口的张力以及不规则设计带来的血运障碍，并发症发生率远高于预先设计的常规切口，甚至可能导致假体暴露，而一旦假体暴露必须取出即宣告重建手术失败。以往本团队也曾通过保乳切口行硅胶植入重建，同时加强该类伤口的缝合，但是随着时间的推移，不规则切口行假体重建在美容效果和切口并发症上都逐渐暴露了其劣势。此外，对于因假体并发症需行二次重建的患者，这些不规则切口也可能给二次重建修复带来困扰。

较好的常规假体重建切口往往具有以下特点：隐蔽性好；不影响乳头乳晕血运；易愈合；不直接接触假体；保证肿瘤安全性，易于控制切除层次。其中只有腋窝切口和下皱褶切口（图3）基本符合以上要求。以下皱褶切口为例，患者无论是取站立位还是仰卧位，切口都不会直接受硅胶张力的直接挤压（切口没有直接接触硅胶表面，假体与皮肤之间隔了补片），因此更易愈合。此外，若患者乳房略下垂，正面观测重建的乳房几乎看不见下皱褶切口瘢痕，且由于乳房皮肤的重力作用，皮肤的愈合基本在无张力状态下进行，从而大大减少了疤痕的发生［12］。下皱褶切口的另一大优点是可以自由控制组织切除层次。但是乳房为锥体，距离切口最远的内上象限需跨过乳腺腺体中心的隆起，操作空间与视野较差，因此对于乳腺科医师而言下皱褶切口有一定难度，需加强练习才能更好地掌握手术技巧。其次，本中心也开展单纯腋窝口溶脂法皮下切除联合硅胶一期重建手术，该手术方法也是一种比较好的手术切口选择。

图3 右乳外下沿下皱褶切口（约7 cm距离）

5 乳房被盖层次的选择

乳房被盖是指覆盖在硅胶假体表面的皮肤、皮下脂肪组织、胸大肌联合补片修复后的复合组织结构。在乳房假体重建中，假体占重建乳房体积的比例决定了重建后乳房的拟真度。因此，在保证肿瘤安全性的前提下，何如尽量保留多的乳房被盖组织是一大难题。皮下切除层次目前并没有明确定论，本团队在临床实践中总结了一种易执行且可重复的手术方案，即“错层”皮下切除法。皮肤真皮以下是毛细血管网，保留此层就保证了乳房被盖的血运，而其深处是皮下脂肪层浅层，即肉眼可见的“小颗粒脂肪”层，为改良根治术切除需保留的层次，但该脂肪层的破坏易导致乳房被盖的血运障碍；再往深层即为皮下脂肪层深层，该层附着于腺体表面，即肉眼可见的“大颗粒脂肪”层；皮下脂肪深浅两层之间为疏松的筋膜组织。上述层次之间有明显的组织学特征，给术中层次控制提供了良好的指示。

基于以上解剖学特点，本团队提出了可执行的“错层”皮下切除方法（图4）。如果按照乳腺改良根治的层次（紫线，皮下脂肪浅层，即紧贴“小颗粒脂肪”）进行皮下切除，会导致被盖过薄，乳房假体轮廓突兀及假体波纹征；如果乳房被盖太厚则导致腺体残留更多，增加局部复发风险。因此，在远离肿瘤的部位可保留皮下脂肪浅层和深层（蓝线，即腺体外切除），但是在肿瘤表面建议仅保留皮下脂肪浅层（绿线），以保证肿瘤的安全性。当然，为了保证肿瘤安全性，最好同时标记肿瘤上方，以便病理科医师评估并保证大体标本边缘阴性。根据上述层次进行乳房切除，除了可以在安全的情况下保留更多的自体组织外，还可以较好地控制乳房切除范围，不会过多切除乳房周围的软组织。总之，假体乳房重建效果主要取决于“层次控制”。皮肤层次的控制有利于保护乳房被盖血运［13］，若皮下真皮血管网因层次控制不到位而被电刀热力灼伤，乳房被盖的皮肤术后就易出现全层坏死，若出现全层坏死，痂皮脱落后会导致硅胶暴露而取出，致使重建失败。乳房皮下脂肪层的保留对乳房重建美学，特别是对乳房重建术后的长期效果影响是至关重要的一步。关于乳头，其在保留乳头乳晕皮下切除的假体重建中应该作为一个独立的问题探讨。乳头的血供来源于腺体和皮肤，切除腺体后仅有皮肤的毛细血管网供血。如果选择环乳晕切口，可能影响乳头血运。值得注意的是，许多外科医师为避免乳头坏死，会在乳头后方保留较多的腺体组织，该做法并不提倡，因为在乳腺肿瘤手术中应优先保证肿瘤安全性，然后才是美容效果。

图4 “错层”皮下切除法示意图

6 胸大肌处理及补片的选择

假体植入可分为胸大肌前［14］和胸大肌后，决定标准主要取决于乳房被盖的厚度。乳房被盖厚度足够则可以把假体直接放在胸大肌前，无需植入到胸大肌后。但是因为我国女性皮下脂肪层普遍较西方女性薄，假体直接放在胸大肌前，轮廓较突兀，拟真度较差。当然，若患者经济情况良好，可以选择使用真皮补片增加乳房厚度，这也是一种解决办法，此时假体可以置于胸大肌前方。但目前鉴于国内真皮补片价格较昂贵，上述方案效益较低，因此还是推荐置于胸大肌后。此外，每个女性的胸大肌长短不一，止点相对乳房下皱褶的高度也变化多样。因此，是否断胸大肌止点目前也存在较大争议。根据既往经验，即使胸大肌止点低于乳房下皱褶，只要不完全离断胸大肌止点，术后也会产生不同程度的假体向上移位。离断胸大肌止点可以让假体重建的乳房下极有更好的下垂度，但也会导致另一个问题，即是否使用补片。既往认为补片只是用延长离断胸大肌的长度以起到包裹假体的作用，使被盖增厚。但是在临床实践中发现补片的作用不仅如此，其作用可归纳如下：⑴补片可起到限制假体外侧移位作用；⑵当补片与皮肤融合后，可以充当皮肤的承重结构，保证皮肤不受压或拉伸，不影响皮肤长期的血运；⑶增加乳房下垂度，使假体的适用范围更广泛；⑷对于下皱褶切口的假体重建，补片可承受假体对切口的慢性张力，减少切口裂开风险。目前已有许多用于乳房重建的生物补片和钛网补片［15］，虽然价格较高，但是推荐使用。以往也有使用疝气补片替代，但疝气补片植入乳房后，由于质地过于坚硬，且容易成角，导致皮肤穿孔，造成假体取出，此种并发症并不鲜见，因此不建议使用疝气补片替代。

7 术后处理

使用假体进行乳房重建后必须进行包扎固定，推荐仅针对假体向上移位及向外侧移位做出限制性包扎即可，无须对全乳房进行加压包扎，以免压迫皮肤和乳头而造成血运循环障碍。术后常规固定3周即可，此时假体周围组织纤维囊已初步形成，假体移位风险大大降低。术后常规推荐使用抗生素3～5 d。本团队经验是常规置入负压引流管从腋窝开口引出，可减少引流管产生的疤痕同时也可降低感染率，术后只要引流量少于50 mL，并且放置时间多于1周即可拔出，无需等待引流液完全消失再拔出引流管。

8 小结

乳房的假体重建是易开展和可接受的乳房重建方法之一，但是既往大部分乳腺外科医师将重建重点关注在手术过程当中，往往忽略了术前评估和术后固定的重要性。假体乳房重建的目标一开始应朝着美学的标准化、对称化前进，病例选择、乳房分型判断、手术策略、假体筛选、切除控制及细节处理等每一步都决定了乳房重建的成败。乳腺外科医师只有把手术做好，把乳房做美，起到模板示范作用，才能吸引更多患者有更强的信心进行乳房重建。