误诊为“突发性聋”的儿童精神性聋临床分析

庞伟

精神性聋亦称癔病性聋或功能性聋，其耳聋的发生主要与精神因素有关。一般多发生于成人，且多伴发一些精神症状，临床不难诊断。发生于儿童的精神性聋由于其精神症状不明显，且又表现为突然发生的听力下降，被误诊为突发性聋的情况并不少见。正确诊断，避免误治有利于患儿康复。本文对误诊为突发性聋的7例儿童精神性聋患者进行临床分析，并报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年3月～2017年8月于天津市第一医院和天津市西青医院耳鼻咽喉科诊治的7例(其中1例系他院转诊)误诊为“突发性聋”的儿童精神性聋患者的临床资料，其中男1例，女6例；年龄12～17岁；均表现为双耳突然听力下降，不伴耳鸣、耳痛和眩晕症状；全部患儿均未伴发精神症状。无头及耳部外伤史，无耳毒性药物使用史，无病毒性疾病感染史，无耳聋家族遗传史；7例患儿影像学检查未见异常。7例患儿初诊时性别、年龄、病程及听力学检查详细资料见表1。

表1 7例患儿初诊时性别、年龄、病程、纯音听阈、鼓室导抗图、镫骨肌声反射阈

1.2听力测试方法

纯音听阈(PTT)检测 采用AD226型听力计按GB/T 16296.1-2018/ISO 8253-1:2010[1]规定检测PTT的气导(AC)0.125～8 kHz和骨导(BC)0.25～4 kHz听阈。

声导抗检测：采用Madsen otoflex 100中耳分析仪进行鼓室导抗图、声顺值、鼓室压、镫骨肌声反射阈(ART)等检测。

听性脑干反应(ABR)测试：采用IHS Smart EP诱发电位仪进行ABR反应阈值检测，输入耳机为ER-3A插入式耳机，刺激声为交替短声(click)，带通滤波范围0.3～3 kHz，刺激速率为11.1次/秒，叠加1 024次，分析时间12 ms。记录电极置于前额发际，参考电极置于同侧耳垂，地极置于鼻根部，极间电阻<3 kΩ。自90 dB nHL始检测，每10 dB逐级递减，接近反应阈值时，改为每级5 dB上下递增或递减，以引出波Ⅴ的最小刺激声强为ABR反应阈。

畸变产物耳声发射(DPOAE)检测:采用IHS Smart耳声发射仪进行，输入耳机为10D OAE Probe插入式耳机。刺激声为纯音，刺激条件为L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，f2/f1≈1.22，f2频率范围为0.75～8 kHz，每倍频程选测2点，每频率点叠加32次，DPOAE反应幅值确定为2f1-f2信噪比≥6 dB。

2 结果

2.17例患儿临床表现及听力检测结果 7例均表现为不明原因的双耳听力突然下降，不伴耳鸣、耳痛及眩晕症状，未伴发精神异样表现。初诊时仅行PTT和声导抗检测，0.125～8 kHz气导听阈为65～100 dB HL，平均80.71 dB HL；0.25～4 kHz骨导听阈未能检出；其中5例表现为重度听力损失，1例表现为中重度听力损失，极重度听力损失1例，PTT图均呈水平型。7例患儿双耳鼓室图均为A型，镫骨肌声反射阈(ART)为85～95 dB HL，平均89.28 dB HL。7例患儿的颞骨高分辨CT(HRCT)检查无异常显示；故临床初步诊断为“突发性聋”，并给予治疗。

2.2误治及确诊情况 本组7例儿童精神性聋中有6例按照“突发性聋”治疗3～7天，在此期间，发现有4例偶可听到问话，有2例自述可以听到声音了，但复查PTT时，结果与初诊时几乎相同，经多次重复检测无波动性变化；1例他院转诊患儿曾在当地医院按突发性聋治疗约30天，期间也偶表现为听到声音。故而进行了DPOAE和ABR检测，结果显示7例患儿双耳DPOAE反应幅值均在正常范围，ABR反应阈为15～20 dB nHL；确诊7例患儿为精神性聋，并给予安慰剂及心理暗示治疗，7例患儿均康复。

2.3典型病例 例1，女，13岁。30天前不明原因双耳听力下降，不伴耳鸣、耳痛及眩晕症状；无耳及头部外伤史，无耳毒性药物用药史，无病毒性疾病感染史，无耳聋家族遗传史。患儿初期发病时即到当地医院就诊，经PTT检测，左耳气导平均听阈74.28 dB HL，右耳75 dB HL。双耳骨导听阈于听力计最高输出强度未能检出。双耳鼓室图均为A型，鼓室压和声顺值正常；双耳镫骨肌反射阈在1 kHz左耳95 dB HL引出，右耳90 dB HL引出；颞骨HRCT检查无异常。按突发性聋治疗近30天，听力未见好转，转诊我院。入院检查双侧外耳道正常，双侧鼓膜标志清晰。复查PTT和声导抗检测与当地初诊时检测结果无异，经仔细询问家长，其反映患儿在患病期间曾表现出能听到声音。经ABR检测，双耳反应阈值均为15 dB nHL；双耳DPOAE反应幅值正常，诊断为精神性聋。经追问病史，家长表述对孩子学习有要求过于严苛的情况；该患儿经安慰剂和心理暗示治疗听力逐渐康复，1年后随访，无复发。

3 讨论

儿童精神性聋是由精神因素所引起，其外周听觉系统和听觉神经传导径路多不存在器质性疾病。由于发病儿童年龄小，诱发因素不明显，当儿童突然发生听力下降且又不伴明显的精神症状时，诱发该病的因素易被掩盖，容易发生误诊误治。本文7例精神性聋儿童均表现为不明原因的双耳听力突然下降，且无明显的精神症状。赵晖等[2]报道的5例精神性聋患者亦是双耳发病，未见有精神异常表现，而且还发现在确诊的突发性聋中有1%为精神性聋。Schmidt等[3]研究报道儿童精神性聋的发病率占儿童突发性聋的1%～3%；李凤娇等[4]认为精神因素也是导致儿童突发性聋的原因之一。因此，对于儿童突然发生的双耳重度或极重度听力下降，且原因不明的，应给予特别关注，除外存在精神因素诱发听力下降的情况。

国内曾有研究报道了11例15～34岁的精神性聋患者，其中男性患者2例，女性患者9例[5]；马晶等[6]在对以失听为主要症状的儿童精神性聋的报道中也显示女性患者较多。范新泰等[7]报道的2例儿童精神性聋也是女性，且最小患儿年龄仅8岁；本文7例精神性聋儿童有6例为女性，仅1例为男性。表明在儿童精神性聋中女性发病率高于男性，且低龄化特征显著。这种情况似与儿童身心发育不完善，心理压力承受能力较弱有关，尤其是女性患儿这种情况更为显著。

有研究显示儿童精神性聋有单耳发病，也有双耳发病，但是双耳发病较多，且“听力损失”程度较重[2,5，6]。赵晖等[2]报道的5例精神性聋患者的PTT为双侧极重度听力损失，其中3例的PTT检测无反应。本文7例精神性聋儿童双耳PTT图呈水平型，“听力损失”为中重度～极重度。表明双侧重度或极重度感音神经性听力损失是儿童精神性聋的一个特征性表现，故对于儿童表现出的突发双耳听力下降，且程度较重的情况时，要特别注意做好突发性聋和精神性聋的鉴别诊断，避免误诊误治。

精神性聋与伪聋的一个共同特点都是假性听力损失，不存在器质性病变。但是伪聋多有外伤史，或者是为赔偿、伤残鉴定等情况，故临床对其表现出的听力损失的真伪会非常关注。无疑会应用客观听力检测方法，如：ABR反应阈的检测，以便确诊其是否存在听力损失。本文7例精神性聋儿童由于不存在耳及头部外伤史，又表现出双耳突发性听力下降，忽视了存在假性听力损失的情况。主客观听力学检测结果的分离现象有助于对假性听力损失做出研判，如文中编号为5和7的患儿(见表1)即存在主客观听力检测结果分离现象，或是因为临床经验欠缺，或存在研判失误，最终导致误诊；而文中编号1、2、3、4和6的患儿的PTT和ART并不存在分离现象，这种情况较为隐匿，极易与突发性聋混淆，而被误诊，临床对这种情况应予以特别关注。

本组7例精神性聋儿童有6例被误治3～7天，1例他院转诊患儿在当地按突发性聋治疗近30天；患儿被误诊误治不仅延误病情，不恰当的治疗更会给患儿增加不必要的痛苦。故对于儿童表现出的突发性听力下降，在临床诊治中应仔细询问病情，细究发病诱因。应注意与突发性聋鉴别，儿童精神性聋主要源于精神心理刺激或创伤，及时给予有效治疗效果良好。本组7例患儿明确诊断后，给予安慰剂和心理暗示治疗很快得到康复。

对于儿童不明原因的双耳突然的听力下降，在注意排除器质性病变、占位性病变以及内耳发育畸形引发的听力下降的同时，应特别注意了解患儿有否精神因素诱发“听力下降”的情况[8]，并注意做好与突发性聋的鉴别诊断。注意采用多项或系列听力学检测方法，特别要重视ABR检测，或DPOAE检测，以防误诊。