浅谈无肝素透析的护理体会

单瑞华，王 云

（井陉县医院血透室，河北 石家庄 050300）

临床中，血液透析属于体外循环过程之一，由于在血液透析过程中和体外循环过程中，可能激活机体凝血系统，继而导致形成血栓，导致血液丢失，最终堵塞透析器与管路，对血液透析治疗效果产生影响。具体而言，在透析过程中，患者血液与穿刺针、静脉内插管、导管及透析膜等体外循环装置的内表接触这些表面均有不同程度的致凝血性，可引起透析凝血。尤其在动静脉壶内血液接触空气，更易发生凝血。发生凝血时，首先是血浆蛋白附着于血管通路内表面，继之血小板发生黏附、聚集，释放血栓素A2，从而激活凝血级联反应，导致凝血酶形成、纤维蛋白沉积。严重的凝血会阻塞透析管路，妨碍体外循环继续进行。一直以来，血液透析一直采用各种分子的肝素作为抗凝剂，但也会增加出血的危险性。

所以对有高危出血倾向、活动性出血患者或围手术期患者、应用肝素有禁忌证（如肝素引起的血小板减少）这些患者必须采用无肝素治疗，可降低出血风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2020年4月笔者所在科6例患者采用无肝素血液透析117例次。

1.2 血管通路

内瘘：6例

透析器：德朗16P透析器

治疗时间：3 h 12例次、3.5 h 68 例次、4 h 37例次

血流量：200～230 ml/min

超滤量：2000～3200 mL

1.3 方法：

针对无肝素抗凝的操作方法，先来复习2010版sop。

血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，血液净化实施前给予4 mg/dL（20 mg/500 mL）的肝素盐水预冲，保留20 min后，再给予生理盐水500 mL冲洗；血液净化治疗过程中每30～60分钟给予100～200 mL生理盐水冲洗管路和滤器。

1.3.1 透析器的预处理环节：

（1）相对无肝素：预冲的时候使用肝素，治疗时不使用（未知量的膜吸附的肝素被冲下来）。

肝素是一种带负电荷的氨基葡聚糖硫酸酯，而透析器的膜大部分带负电荷。我们知道同性相斥，但是透析器的膜都带有一定的吸附力，如果它们真的吸附在一起了，那500 mL的盐水冲洗到底能不能完全冲掉残余的肝素？（其目的是：让透析膜肝素化的同时将残余的肝素冲掉避免进入病人体内）。

这时又分2种情况：

①彻底无肝素：透析膜的肝素化成了空谈。

②不彻底无肝素：透析膜吸附的未知量的肝素在治疗中又被冲下来进入人体

（2）绝对无肝素：预冲及治疗均不使用肝素。

1.3.2 治疗中的冲洗环节

治疗中的冲洗血泵速度：150 ml/min运转。速度也是问题，太快了怕病人心衰，太慢了怕泵前血液停止时间过长。

假设治疗4 h整个治疗过程中需要冲洗生理盐水600 mL（每隔40分钟冲洗150 mL)，超滤量也相应增加600 mL，同时从患者动脉通路 至泵前补液管这段血液会因此导致停滞4次，每次约1分钟左右。

我们分析以下细节：

（1）超滤增多：共需冲洗约600 mL，增加了超滤量。

（2）血液停滞：无肝素治疗中冲洗行为会导致患者动脉通路至泵前补液管这段的血液停止流动4～5分钟，这如果是报警停泵会让人很紧张。

（3）小血栓积聚：大量的冲洗将附着在管路和透析器各处的小血栓集中到静脉壶的滤网上从而形成较大的凝血块。

（4）冷热对抗：血路中的血液（血温37度）遭遇150 mL室温26度左右的盐水。

由此结论：应该尽可能减少冲洗的次数和总量。

因此，我们分2种情况实施：

（1）首次无肝素治疗：

按照sop要求高频率冲洗。

目的：①对病人凝血状态一无所知的情况下尽可能提前发现凝血避免血液丢失；②初步掌握病人治疗中大致发生凝血的程度和时间。

（2）持续无肝素治疗：

通过首次治疗掌握的情况适当延长冲洗的频率。

1.3.3 血泵流速的设置

无肝素治疗中保持良好的血流量是保证治疗顺利进行的基础条件。

教课书上建议大于250 ml/min。

临床操作中，我们一方面根据医嘱，另一方面还得考虑病人实际的通路情况。切忌不能盲目调高血泵速度，一旦血泵速度超过了血管通路供给血流的能力，就会因负压过大导致停泵报警 或管路中产生很多的微小气泡。所以要选择适合患者通路能力的血流量[2]。

监测动脉压时保持动脉压大于-200 mmHg

未监测动脉压时保证动脉壶没有抽吸现象。

1.3.4 治疗过程

治疗过程中我们可以使用手机或手电筒来照射静脉壶，利用强光观察凝血状况。切忌不可以晃动静脉壶，极可能造成附壁血栓脱落，堵塞而出现静脉压高报警。

1.4 观察凝血情况

凝血分级，见表1。

表1 凝血分级

两种不同的血凝块：

看不到的血凝块：由纤维蛋白和血小板构成。

可以看见的血凝块：由纤维蛋白.血小板和红血球构成。

1.5 临床观察指标

透析后出血情况。

2 护理体会

在血流量充足的血管实施穿刺，可有效避免在透析期间出现抽吸的问题，分析原因，主要是由于血流量抽吸期间极易导致机器发出警报和停泵，最终加大凝血频率的情况。 针对行为活动难以有效控制的患者，在强化专人护理，必要的情况下可应用约束带[3-4]。

总之，所有操作应建立在临床经验丰富、观察巡视到位的基础上，包括动脉压、静脉压、Tmp,血液颜色改变、冲洗后凝血部位及程度的判断。