直肠癌低位前切除术后吻合口漏的预防和诊治

张翔，王延磊，戴勇

山东大学齐鲁医院结直肠外科 山东济南 250012

吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是直肠癌低位前切除术后常见和严重的并发症，国外文献报道其发生率3%～23%[1-2]，死亡率6%～30%[1]。国内学者报道其发生率2.4%～15.9%[3]，可能与国人BMI值相对较低有关。腹腔镜手术与开腹手术在AL发生率方面无显著差别。AL可导致患者感染性休克、多器官功能障碍甚至死亡等严重后果，同时可导致患者住院时间延长，延误术后辅助治疗，增加局部复发率等。因此，术者须高度重视该并发症，争取做到防患于未然。本文结合文献就直肠癌低位前切除术后吻合口漏的预防和诊治述评如下。

1 AL的危险因素

在循证医学时代，大量研究对发生AL的原因做了深入探讨，认为AL与多种因素相关，大致可分为患者基础状态、手术策略及术后管理三类。患者基础状态包括性别、年龄、BMI、是否行新辅助放化疗、合并疾病、口服药物、肠道准备、营养状况、肿瘤位置等；手术策略包括吻合位置、吻合口张力、吻合口血供，闭合器及吻合器的使用，“狗耳朵”的处理，术中机械吻合质量等；术后管理则包括术后进食时间、腹泻控制、肛管减压、肠道菌群变化等。

2 AL预防之“慎于术前”

准确掌握患者的基本情况，对客观存在的相关危险因素进行术前预判、对可以改善的术前状态进行积极干预是预防AL的首要步骤。

（1）客观存在的危险因素包括：男性（盆腔狭窄）、高龄、肥胖、行新辅助放化疗、合并糖尿病等基础疾病、肿瘤位置低（腹膜返折以下）等[1]。

（2）可以改善的术前状态：合并糖尿病患者积极控制血糖；不影响疾病的前提下，停用激素类或非甾体类抗炎药物；合并营养不良者，积极改善营养状况，提高白蛋白至35 g/L以上；积极术前肠道准备、改善心肺功能等。

3 AL预防之“精于术中”

吻合口的生长取决于良好的机械对合及适宜的局部环境，因此，精细的术中操作与正确的手术策略是预防AL的关键。

（1）闭合次数：研究发现，在切断远端肠管时，切割闭合器闭合次数与AL的发生有关。闭合次数＞2次是发生AL的危险因素[1]。这就要求在预切割位置充分裸化肠壁，避免脂肪残留，尽量使裸化方向呈直线，垂直于肠管纵轴，使切割距离最短。同时应根据肿瘤位置合理选择切割闭合器型号：对于中上段直肠癌，在充分裸化肠壁的基础上，60 mm切割闭合器大多可一次性闭合；对于低位直肠癌，特别是盆腔狭窄的男性患者，60 mm切割闭合器很难在盆腔内调整角度，因此，推荐使用45 mm切割闭合器，通过两次切割离断直肠。在两次切割闭合时应尽量使交界处位于中心，便于吻合时钉砧自此处穿出。对于闭合次数，应做到“力争1枪，亦可2枪，避免3枪”。

（2）吻合口张力、血运：吻合口张力及血运是保证吻合口愈合的重要局部因素。吻合口无张力可以使组织在生长时不受外力的牵扯，而良好的血运则是组织生长的能量来源。乙状结肠及系膜呈扇形，在切除直肠肿瘤、移除标本后，近端结肠是否能够顺利下拉与直肠残端或肛管吻合，取决于近端残余肠管的长度及相应系膜的紧张度。当长度不足或系膜过度紧张时，均会导致无法与远端肠管吻合，或吻合后吻合口张力过大，影响愈合。因此，在保证近端切缘安全的前提下，应避免切除过多肠管。在直肠手术中，多以耻骨联合作为解剖学标识，如术中下拉近端肠管能够轻松到达或超越耻骨联合，则认为该处肠管切断后吻合无困难。反之，则应在不损伤边缘血管弓的情况下，尽量多切开系膜，必要时切断左结肠血管（勿损伤左结肠动脉升降支分叉部），仅保留贴近肠管的边缘血管和组织，如此，下拉的肠管可以最大程度地伸展成直线，以利于吻合。如仍然不能吻合，则应果断游离结肠脾曲。在吻合完成后，应对吻合口的张力情况进行术中评估，以重建的肠管可以松垮地趴扶在骶骨上为宜。如术中发现吻合口张力高，应留置肛门引流管并行预防性造口。

吻合口血运的保证在游离血管、清扫淋巴结的过程中即应开始考虑。对于保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA）对AL的影响目前仍有争议。肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部结扎（高位结扎）可以保证系膜的完整性，在肿瘤根治性方面似乎更有优势。保留LCA（低位结扎）理论上可以增加吻合口局部血供，特别是对于年老体弱及伴有动脉硬化者，丰富的血供可以促进吻合口生长。但不少研究发现，保留LCA并不降低AL的发生率[4-5]。因此，目前较统一的观点认为对于经验丰富的术者，在完成No.253淋巴结清扫的基础上，如能做到无张力吻合，且LCA距离IMA根部在5 cm以内，可以保留LCA，否则应切断LCA，行高位结扎，以“能保则保、不可强求”为原则。主要供血血管切断后，近端肠管的血运主要来源于边缘动脉弓，在确定近端结肠预切割位置后，应首先辨识边缘动脉与直动脉的走行。处理结肠系膜时，应垂直于边缘动脉，而平行于直动脉。结肠系膜游离范围在1.5～2.0 cm，去除吻合范围内的脂肪组织。如此，可确保结肠断端血运，同时避免肠系膜进入吻合器被切割导致出血。在吻合前，须对近端肠管血运进行术中检测，以进一步明确血供情况。主观判断的方法包括：①肠管色泽是否红润，有无出现暗红色或青紫色的缺血表现；②邻近血管是否存在搏动；③肠管断端是否有明显出血：推荐使用手术刀代替能量器械离断近端肠管，松开荷包钳后，可以肉眼观察肠管断端出血情况，如涌出鲜血，则血运良好；如长时间没有新鲜血液出现，则认为血运不佳，需再次切除近端肠管直至有新鲜血液出现（图1）。客观判断的方法主要是吲哚菁绿（ICG）显像技术，有条件的医疗机构可通过外周静脉注射ICG，在荧光腹腔镜下观察肠管发光情况，如断端与肠管其他部位无显著差别，说明血运良好（图2）。术前血管成像有助于辨识血管弓的走行及吻合支情况，能够提前发现血管变异，使得术者在处理边缘血管时更加从容。

图1 近端肠管血运判断（肉眼观察）（图片为作者团队术中拍摄）

图2 肠管血运判断（吲哚菁绿客观判断）（图片为作者团队术中拍摄）

（3）吻合技术：在吻合前，应根据吻合口近端和远端肠管直径选择合适尺寸的圆形吻合器，直径在25～33 mm。根据肠壁厚度，选择3.5 mm或4.8 mm的钉仓高度。经肛门置入吻合器前，应首先扩肛至四指，在吻合器前方涂抹碘伏以润滑，置入时先指向背侧，然后向腹侧推进，在两次闭合交界处穿出钉砧。对于一次闭合的情况，可以偏向一侧穿出，完成吻合后可避免该侧出现“狗耳朵”。吻合器头尾端连接成一体时，应再次确认肠管血运良好、无扭转、吻合部位之间没有其他组织嵌入。击发吻合器时需保证无张力，击发后维持10 s以上，然后缓慢将吻合器旋出，并检查确认两个断端切割环的完整性。

（4）术中吻合质量检测：良好的机械对合是吻合口生长的基本前提，在完成肠道吻合后，需进行术中吻合质量检测。术者通常应用注气试验（air test，AT），具体方法是向盆腔内注入无菌盐水以没过吻合口，使用注射器向肛门内注入气体，观察盆腔内是否有气泡产生，以确定对合是否良好（图3）。然而，此种方法没有统一的压力值，极大地依靠术者自身的主观判断，未做到标准化，不能实现横向对比。笔者结合自身经验及既往文献报导，将注气试验予以改良，通过三腔尿管连接气压计置入肛门，并将直肠内压力确定为40 cm水柱，该压力值可在不增加肠道副损伤的前提下检测吻合口对合效果[6]。此外，笔者推荐亚甲蓝灌注试验（methylene blue perfusion test，MBPT）代替注气试验[6]，该方法无需向盆腔内注水，且能准确判断对合不良的具体位置，其准确性与注气试验无明显差别（图4）。注气试验与亚甲蓝灌注试验的结果分级见表1、表2[6]，当出现Ⅱ、Ⅲ级检测结果时，应寻找对合不良部位试行加固缝合，缝合后再次检测。当结果为Ⅳ级时，应果断行预防性造口。

（5）吻合口加固：适当的缝合加固可降低AL发生率[7]。完成机械吻合后，吻合口位置较高时，可在直视下使用4-0可吸收线环周全层加固缝合；如无法在直视下缝合，可在腹腔镜下“8”字缝合两侧“狗耳朵”部位。对于低位吻合，不强求在腹腔镜下缝合加固，以免造成肠壁额外损伤。对于超低位吻合，可以通过牵拉开肛门，腔内缝合加固吻合口。

图3 注气试验结果分级术中图像（图片引用自参考文献[6]）

图4 亚甲蓝灌注试验结果分级术中图像（图片引用自参考文献[6]）

表1 注气试验结果分级

表2 亚甲蓝灌注试验结果分级

（6）预防性造口：预防性造口不能降低AL的发生率，但可转流肠内容物，减轻AL发生后的感染严重程度，降低二次手术率[8]。当吻合口距离肛缘＜5 cm，有接受新辅助放疗或吻合效果不佳时，应及时行预防性造口；对于其他AL相关的危险因素，当患者存在2个或以上时，也应行预防性造口[1]。与横结肠造口相比，末段回肠造口具有操作简单、易于还纳等优点，成为目前多数外科医师的首选造口方式[9]。

4 AL预防之“勤于术后”

完善的术后管理是预防AL的另一重要措施。

（1）留置肛门减压管：研究发现，留置肛门减压管可以降低AL的发生率[10]。肛门减压管可以选择较粗的硅胶引流管（28#以上），术中在肛门口使用缝线固定；也可选用7.5#气管插管，气囊适量充气后固定。术后肠道蠕动恢复后予以拔除。也可采用术后扩肛或肛门坐浴治疗作为替代措施。

（2）控制腹泻：术后3天内腹泻量超过110 mL被认为是AL的危险因素[11]。因此，应密切关注患者的肛门排粪情况，出现腹泻及时给予蒙脱石散止泻，效果不佳时可使用洛哌丁胺。

（3）调节肠道菌群：近年来肠道菌群的变化被认为可能与AL的发生相关，但目前尚缺乏一致性的结论，有待进一步研究。

5 AL的诊断

在引流管出现明显粪便样引流液、出现腹膜炎体征或感染性休克表现时，AL的诊断已无困难。外科医师更为关注的是如何在上述情况出现前，提早发现AL的征象，及早介入干预，从而减轻AL的不良后果。AL的早期诊断应以患者的症状、体征、生命体征变化、实验室检查结果及影像学检查结果进行综合判断[12]。

（1）发热：发热是吻合口漏最为常见的症状，对术后72 h以后出现的发热或体温退而复升，在排除其他引起发热的因素（如切口感染、肺部感染、腹腔感染等）后，应积极行胸腹盆CT平扫检查，以早期发现AL。

（2）其他症状与体征：腹痛及腹膜炎体征持续存在或进行性加重应高度怀疑AL。

（3）影像学检查：经肛门造影发现造影剂经吻合口外渗是诊断AL的金标准。CT检查中应高度注意肝周游离气体、吻合口周围积液、积气。术后腹腔内积气可延续至术后多日，但在使用负压引流管时，术后腹腔内气体被迅速吸收，72 h后出现肝周或吻合口周围游离气体，是AL的敏感征象（图5）。吻合器在CT扫描中显示为高密度，吻合环局部缺损提示吻合口裂开（图6），局部积液提示引流不通畅（图7）。

（4）实验室检查：静脉血白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原升高具有提示性作用，但并非AL发生的特异性指标。

（5）其他：引流液性状的变化有时较缓慢，早期可仅表现为略浑浊或出现粪臭味，此时也应警惕AL的发生。漏口较大的低位AL还可通过直肠指诊进行确诊，但应注意操作轻柔，避免进一步加重AL。术后肠镜也可作为诊断AL的检查手段。

图5 CT检查示肝周、吻合口周围游离气体

图6 CT检查示吻合环局部缺损

图7 CT检查示吻合口周围积液

6 AL的分类及处理

6.1 AL的分类

国际直肠癌研究小组（InternationalStudy GroupofRectalCancer，ISREC）对直肠AL的定义为：结直肠或结肛吻合口（包括新直肠贮袋的缝合或吻合线）完整性缺陷，导致肠腔内外间隙相通即为AL，紧邻吻合口的盆腔脓肿也应视为AL[2]。AL根据其临床表现、位置、大小、发生时间等不同有多种分类方式。ISREC根据AL的临床严重程度将AL分为3级[2]。见表3。

表3 吻合口漏严重程度临床分级

其中A级又称为亚临床漏或影像学漏，B级和C级称临床漏或显著漏。根据漏口的位置和术中是否关闭盆底腹膜可分为腹膜内漏和腹膜外漏；漏口＜1 cm或小于吻合口周径的1/3为小漏，反之为大漏；根据漏口是否被周围组织包裹分为包裹性漏和游离漏；根据引流是否通畅，可分为控制性漏和未控制性漏；根据AL发生的时间，以30 d为界，又可分为早发型漏和迟发型漏。了解AL的分类方式有助于对AL的全面判断，便于制定合理的处理策略。

6.2 AL处理时需考虑的关键因素

（1）感染范围：是局限性感染还是弥漫性感染；（2）感染来源是否得到控制：肠腔内容物是否会有大量的继续外溢，溢出到盆腔或腹腔的污染物是否得到及时有效的引流；（3）肿瘤后续治疗策略：预判盆腔感染及吻合口漏的愈合所需时间，对后期治疗的影响，包括术后辅助化疗或辅助放疗等；（4）肠道连续性恢复的可能及必要性：应结合吻合口漏大小、肠道缺血状况及炎性反应范围，综合判断维持及恢复肠道延续性的可能，长期感染导致吻合口狭窄的可能，还应结合患者术前肛门功能状况及年龄等因素综合权衡维持肠道延续性的利弊。

6.3 急性弥漫性腹膜炎的处理

出现急性弥漫性腹膜炎时，漏口多未得到充分引流或有效包裹，肠内容物自漏口持续进入腹腔，毒素自腹膜快速吸收，如不及时处理，可迅速发展至脓毒症，进而导致多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）， 危 及 患 者 生命。此时应以保证患者生命安全为首要任务。具体治疗措施包括：（1）积极术前准备，液体复苏、应用高级别广谱抗生素、引流液送细菌培养、联系ICU病房。（2）无论是否已行预防性造口，均应尽早手术。手术方式可以根据个人经验选择。腹腔镜探查具有损伤小、术后切口感染发生率低等优点，但可能增加术中的副损伤，存在探查不全面的可能；开腹手术探查时腹部切口应行减张缝合，加行切口引流。关腹困难时行VSD或VAC引流，待二期缝合。如患者为高龄、合并2型糖尿病、漏口较大，或漏口处肠管出现缺血、坏死等情况，应切除吻合口改行Hartmann术；如术中决定保留吻合口，应充分腹盆腔冲洗后行横结肠或回肠造口术，双膈下及盆腔放置引流管。当吻合口周围水肿严重或漏口无法探及时，不建议术中修补。（3）远端结直肠内有大量粪便时须行灌洗，避免术后持续感染。（4）术后可行双膈下全腹灌洗12～24 h，以减轻腹腔感染。国内池畔教授曾推荐瀑布式冲洗：取半卧位并暂夹闭各引流管出水管，每0.5～1.0 h以双膈下双套管进水管快速滴入1 000～1 500 mL生理盐水后，再开放盆腔双套管低负压吸引。此种方法可减少术后腹腔残留脓肿或粘连性肠梗阻的发生[13]。（5）必要时术后转入ICU病房治疗。

6.4 局限性腹膜炎或盆腔脓肿的处理

对于局限性腹膜炎或盆腔脓肿的患者，如引流通畅，可以尝试保守治疗。具体治疗措施包括：（1）经验性使用高级别广谱抗生素，并根据细菌培养结果及时调整；（2）保持局部引流通畅；对于包裹性积液可行CT或超声引导下经皮穿刺引流；（3）维持水电解质平衡，保证肠外营养支持；（4）使用生长抑素，减少肠液分泌；（5）腹膜炎体征消失，排气排粪后，可开始无渣肠内营养支持；（6）密切监测患者症状、体征变化，监测体温及炎症指标，警惕可能出现的腹膜炎进展。

6.5 保守治疗的时限

对于保守治疗多长时间无效后应行转流手术，目前尚无明确定论。国内专家认为，对于需行术后辅助治疗的患者，在保守治疗3周以上无效时，应及早行转流手术，以避免延误术后最佳化疗时机（术后3～4周）。对于无术后辅助治疗指征的患者，该时限可以适当放宽。对于转流手术后AL仍反复不愈合者，应考虑到骶前慢性脓肿、上皮性窦道、内瘘或肿瘤复发等情况。此时应仔细评估，权衡利弊，根据经验行确定性手术治疗。

6.6 封堵技术

肠腔内支架也被用于AL的治疗，但对于低位吻合口漏，内支架直肠刺激症状明显，且存在移位的风险，其应用指征尚有争议。内镜吻合夹、生物蛋白胶等也可用于AL的治疗，但由于病例报道较少，其总体疗效有待进一步研究。

7 小结

发生吻合口漏涉及的因素较多，重在预防。出现吻合口漏之后，应根据患者具体情况，沉着应对，在保证患者生命安全的基础上选择合理的治疗策略，尽量降低其带来的负面影响，使患者平稳度过围手术期。