单孔腹腔镜结直肠癌手术并发症的预防与处理*

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海 200025

自20世纪90年代起，微创手术（minimally invasive surgery，MIS）开始应用于结直肠癌的手术治疗，随后微创手术迅速发展，其优势主要有：肠道功能恢复较早、术后疼痛较轻以及住院时间更短。2008 年，Bucher等[1]和 Remzi等[2]报道了单孔腹腔镜结肠切除术，从此开启微创手术的新篇章。由于技术难度颇高，当时单孔腹腔镜结直肠癌手术仅限于右半结肠癌，但随着技术的发展，左半结肠癌、直肠癌手术也可利用单孔腹腔镜手术完成，其应用范围越来越广。近几年来单孔腹腔镜手术相关报道文献数量在增加，研究也从回顾性研究逐步向多中心随机前瞻性研究发展[3-4]。与常规腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术的优势主要体现在切口缩短，即从腹部5个戳孔加一个5 cm切口，简化到无戳孔只有3cm左右的小切口，切口缩短了，创伤更小，美容效果更好。就患者而言，大部分患者认为仅做了个“小手术”，这有利于患者术后心理恢复。既往研究显示单孔腹腔镜结直肠手术与传统多孔手术的安全性相当[5-6]。本课题组前期回顾性研究也表明，单孔腹腔镜结肠癌手术的手术时间、术中出血量、术中并发症等方面和常规腹腔镜手术比较差异均无统计学意义，中短期随访结果也显示两组的总生存率无差异，说明单孔腹腔镜手术是安全可行的[7]。但如何及时发现并处理单孔腹腔镜手术并发症，如何预防单孔腹腔镜手术的并发症的发生仍需临床医师重点关注。本文结合文献就单孔腹腔镜结直肠癌手术并发症的预防与处理做一述评。

1 术中出血

单孔腹腔镜手术出血量据以往研究报道为50～300 mL，主要为操作引起的技术性出血[3-6]，可以分为暴露操作视野牵拉时出血和处理主要血管时出血。技术性出血是单孔腹腔镜结直肠癌手术中不可避免的，即使经验丰富的术者，也会因为各种原因造成术中出血。据本课题组既往研究报道，单孔腹腔镜手术的术中出血概率约4%，与传统手术相似[7]。在学习单孔腹腔镜手术的初期，能很好地处理术中出血对掌握这门技术有至关重要的作用。术中出血可能会贯穿整个手术过程，每个环节都有可能会造成出血。与传统腹腔镜手术有所不同的是，单孔腹腔镜中引起出血主要原因是操作视野暴露不清。由于缺少助手的牵拉，如何清晰地暴露血管成为了单孔腹腔镜手术成功的重要因素。从患者角度看，如果患者BMI过高（大于30 kg/m2），肿瘤过大（最大径大于8 cm），或者肿瘤位置过低（位于腹膜返折以下），则会对手术操作视野的暴露产生巨大的影响，导致操作过程中无法完整暴露血管引起出血。从解剖角度看，手术中需要解剖的血管越多，理论上出血的概率就越大，单孔腹腔镜右半结肠切除手术出血概率高于左半结肠手术及直肠手术。从术者角度看，单孔腹腔镜手术操作越是熟练，出血可能性就越小，所有手术包括单孔腹腔镜手术都有学习曲线，一般60例手术之后的出血概率会降低[8]。

单孔腹腔镜手术术中出血有各种止血方法，与传统开腹手术及常规腹腔镜手术有区别又有相似。大多数情况下术中出血均能在腹腔镜下止血，遇到出血一定要保持冷静。在单孔腹腔镜结直肠癌手术中，可以采取以下步骤止血：（1）充分暴露操作视野：清晰的手术视野是手术成功的关键，也是止血成功的必备条件。在单孔腹腔镜手术中，原本暴露操作视野就因缺少助手略显困难，所有的操作视野暴露都依靠患者的体位、术者左手的牵拉以及体外的牵拉（图1）。因此，要充分利用各种方法，以便在最短时间内找到出血部位。如遇单孔暴露操作视野困难，则应及时加孔，必要时还需中转开腹。同时要把出血吸引干净，保证视野清晰。扶镜手要尽量避免腹腔内溅出的血液污染镜头，从而避免因反复擦拭而影响止血。（2）找到出血部位并控制出血：大多数情况下出血部位可以很快找到，在一般情况下，主刀医师用左手器械牵拉出血的血管的近端并保持一定张力即能控制出血。但有些情况下，例如出血部位位于血管分叉处、血管已在根部离断且血管夹松脱、大动脉出血无法用分离钳钳夹时，则无法用牵拉的方式止血。这类情况止血相对困难，可以先用纱布压迫，用吸引器抵住纱布并且吸引出血点，以便之后采取进一步的止血方法。（3）完成止血：一般较细的静脉血管可以直接用超声刀或者电钩等器械凝住止血，不需要增加port操作。较粗的静脉或者小动脉，可以用腹腔镜下血管夹分别夹闭血管的近、远端止血，如果单孔腹腔镜操作不熟练，可以考虑加一个甚至多个port辅助手术。而如果骶前静脉大出血、大动脉出血时，单孔腹腔镜下止血难度极大，增加port也可能无法止血，往往需要中转开腹，运用压迫加血管缝合的办法多可有效止血。

图1 单孔腹腔镜手术中术者的操作器械与镜头尽量分开，充分暴露视野

术中出血在很多情况下可以预防。如果初学单孔腹腔镜手术操作困难时，可以先做减孔手术或者单孔加一孔（12 mm Trocar）手术，这样既达到了微创，又能尽快适应单孔操作。整个手术中应减少翻动，尽量在一个层面完成所有的解剖后再转到其他部位。一般都是由中央至两侧，从血管解剖开始沿着背侧入路分离，再到周围的侧韧带。由于单孔腹腔镜下右半结肠癌手术中血管容易暴露牵拉，所以右半结肠癌手术是单孔腹腔镜手术中开展最多的。但因为右半结肠癌术中所需要离断的血管多、变异多，所以也最容易出血。直肠癌需要离断的血管较少，由于平行共轴效应，在腔内切断肿瘤远端肠段可能成为初学者的瓶颈，但也不妨从直肠癌开始学习单孔腹腔镜手术。左半结肠的暴露相对前两者略困难，在掌握一定的单孔腹腔镜操作技术之后可以逐步开展左半结肠癌单孔腹腔镜手术。

2 术后吻合口漏

结直肠癌切除术后出现的吻合口漏是术后较为严重的并发症。单孔腹腔镜手术后吻合口漏的发生率为5%～10%[9-13]，吻合口漏的发生不仅会延长住院时间，对患者及术者的心理也有一定考验，如处理不及时或者处理不当会造成医患矛盾，严重时甚至会导致患者围手术期死亡。因此，早期识别吻合口漏的高危患者对改善手术结局有重要意义。早期吻合口漏在术后3天以内出现，与手术吻合过程有关，发生率1%～5%。中期吻合口漏在术后4～14天发生，以一周左右最为常见，约占75%～85%。结肠吻合口漏因肠内容物呈液态，且含较多的酶，故可发生严重的腹膜炎，多表现为腹膜刺激症状，且全身中毒症状较重。晚期吻合口漏发生在术后14天以上，多因吻合口周围的局部感染所引起的继发性吻合口漏或由于吻合漏口较小引起，约占10%～20%，全身症状多不明显，少数患者可有腹痛及低热[14]。发生吻合口漏的原因有以下几方面。

（1）操作损伤：术后吻合口漏与手术操作密切相关。随着近年直肠手术中吻合器的高频率使用，手术损伤导致的吻合口漏发生趋势上升。特别在直肠癌的单孔腹腔镜手术中，如果肿瘤位置较低，切割闭合器需要在更远的位置行关闭，而单孔装置的位置位于脐孔，操作上存在明显的平行共轴“筷子效应”，容易引起远端关闭不全导致术后吻合口漏的发生。另外，在吻合过程中如未能及时分辨阴道后壁，导致吻合器把阴道与直肠吻合在一起，随着时间延长逐渐便会出现阴道破裂导致吻合口漏甚至直肠阴道瘘。在单孔腹腔镜手术中，即使是专业的高年资结直肠外科医师，也不可能完全避免吻合口漏。不同医师的手术经验和习惯能够直接影响吻合口漏的发生率。因此，寻找到快速并且安全、高性价比的外科医师培训方法至关重要。同时三级医院同一治疗组内的外科医师也应该相互更正、相互督促，以减少吻合口漏发生。

（2）肿瘤因素：局部中晚期的结直肠癌浸润、侵犯附近组织导致溃烂，容易发生迟发性炎症反应，导致迟发性吻合口漏。随着新辅助治疗的发展，越来越多的局部晚期患者从术前放化疗中获益，可以避免一部分因肿瘤局部浸润引起的术后并发症。另外，有些肿瘤位置较低，当吻合口位置低时也容易发生术后吻合口漏。甚至有些学者认为只要术中肛指检查能触及吻合口，都建议行转流手术。

（3）血运不良：系膜损伤、血管损伤、吻合口张力过大，均可影响血液循环。研究证实，安全的吻合口应具有充足的血供及较小的张力[15]。在直肠癌根治术中，为了更好地保证血供，许多术者支持保留左结肠动脉，这在单孔腹腔镜直肠癌手术中也能实施。保留肠系膜下动脉及左结肠动脉可增加吻合口血供，可使吻合口漏发生率下降至8%，在淋巴结清扫彻底的同时保留左结肠动脉可能是今后预防吻合口漏的一个重要措施[16]。

（4）局部感染：肠道准备欠佳，盆腔感染腐蚀吻合口。这种情况在术前梗阻的患者中常见。对于术前有梗阻症状的患者，建议行转流手术。行转流手术可以缩短患者住院时间，降低二次手术的风险，改善患者术后生活质量。是否所有患者都要接受转流手术，受到医学、伦理、人文、社会诸多考量，国内外至今没有标准答案。

（5）其他因素：患有糖尿病，营养不良或者长期应用激素等也可造成愈合不良。术后腹腔积液未及时处理、组织愈合能力欠佳、剧烈频繁的咳嗽、肠梗阻、排空障碍等也时有导致吻合口漏的发生。单孔腹腔镜手术的引流管一般较细，很难冲洗到位，所以大多数情况下如果发生吻合口漏，大部分患者需要进行手术干预。手术方式的选择要根据吻合口漏口的大小、位置、病因具体选择，常用的二次手术方式有腹腔冲洗、放置冲洗管，行末端回肠造口等。恰当的手术时机、充分的术前肠道准备、适当的术后营养支持对保证手术的成功至关重要。

3 切口相关并发症

单孔腹腔镜手术术后最常见的并发症并不是出血和吻合口漏，而是切口并发症。虽然单孔腹腔镜手术的美观性得到了很多患者的认可，但一旦发生切口感染、切口疝等并发症，那么切口的优势便荡然无存。

单孔腹腔镜手术的切口是沿脐孔上下作的，因此需重视术前清洁脐孔。单孔手术通道都有切口保护圈，可以很好地保护切口。术后查房注意观察切口情况，严重的切口感染应怀疑是否合并腹腔感染，应做好充分的评估，排除吻合口漏。最好的处理切口感染方式是早期积极换药。因单孔腹腔镜手术的切口一般在3～5 cm，大部分切口感染可以通过积极换药治愈。由于单孔腹腔镜手术引流管多从切口引出，一旦发现切口感染而无明显吻合口漏发生应该早期拔除引流管，再积极换药。如切口渗液无法排出，则应敞开切口，用碘伏纱条等帮助引流切口渗液。

预防切口感染可以减少切口疝的发生，单孔腹腔镜手术切口疝的发生概率较小。日本一项纳入200例结肠癌患者的研究比较了单孔腹腔镜和常规腹腔镜手术切口疝的发生情况，结果发现两组切口疝的发生率（单孔组9.0%vs.常规组12.1%）比较差异无统计学意义（P=0.451）[17]。而另一项研究表明，单孔腹腔镜手术会增加切口疝的发生率，但该项研究患者标本取出的切口位置不同，对结果可能有一定影响[18]。在另一项RCT研究中，比较正中切口与横向切口患者术后切口疝的发生率，结果表明正中切口患者术后的切口疝多于横向切口患者（15%vs.2%，P=0.013）[19]。切口疝的发生率可能因标本取出部位的不同而有所不同，但是由于目前的单孔装置多是从脐孔切口置入，如果从下腹部横切口置入会影响操作和视野，所以从改变切口位置来减少切口疝的发生比较困难。

还有很多其他因素会影响切口疝的发生，例如BMI过高（≥25 kg/m2）、脐切口长度过长（≥5 cm）和脐疝病史。其中，切口长度与疝形成的风险直接相关。腹腔镜手术中使用较小的切口可以降低切口疝的风险。在相关研究中，绕脐切口的长度（≥5 cm）是切口疝的独立危险因素[20-22]。切口的更“迷你化”有待于我们在单孔腹腔镜结直肠癌手术中进一步探索和改进。

综上所述，现有的研究证实了单孔腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。但所有的手术都不能完全避免并发症的发生，减少并发症无论对医师还是对患者都非常重要。在微创的道路上我们仍有许多可以改进的地方，例如更好地利用多学科术前讨论、不断更新手术理念和改进手术方式等。随着单孔器械的发展以及术者技术的成熟，相信单孔腹腔镜手术将更好地服务于患者，让更多结直肠癌患者身心都能获得康复。