高血压左心室肥厚的心电向量图分析

熊田珍 龙佑玲 刘明 栗莹 戴静

高血压左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是高血压患者常见的并发症之一，由于血压长期过高可引起心室重构，进而表现为LVH，最终发展为心力衰竭，并可能诱发严重心律失常[1-2]。因此，早期诊断LVH对临床预防、及时干预和治疗高血压及其并发症具有重要意义。目前，临床诊断LVH的常用方法为心电图及心脏超声，心电图主要通过QRS波群电压进行诊断，但其影响因素较多，检出率不高；心脏超声在诊断LVH时，由于常存在形态学改变与电生理改变并不一致、超声波受心外组织干扰较大、不同操作者所测数据也有一定差异等情况，因此诊断结果存在误差[3-4]。而心电向量图从空间角度对心脏电活动进行分析，检查结果可重复性较好、检查费用相对较低、患者依从性较好，适宜用于社区LVH的筛查[5]。因此，笔者选取94例经心电向量图诊断为LVH的高血压患者，回顾性分析其心脏超声及相关临床资料，探讨心电向量图相关指标诊断LVH的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2020年2月昆明市中医医院住院和门诊94例高血压患者，其中男40例、女54例；年龄30～91(67.56±13.34)岁，其中高血压合并糖尿病18例。将符合纳入标准的94例患者根据左心室质量指数分为正常组(n=52)和异常组(n=42)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经临床诊断为原发性高血压，心电向量图符合LVH诊断标准，已行心脏超声检查、依从性较好的患者。排除标准：配合度较差，极度消瘦者，基线不稳、肌电干扰较大者，心室预激、束支传导阻滞者。

1.3 观察指标

一般指标包括性别、年龄、身高、体质量等。临床相关指标包括高血压病史及病程、是否规律服用降压药、是否合并糖尿病。心电向量图相关指标包括QRS环运行时间、左向力、后向力、横面QRS环电压(简称“H面电压”)、QRS环最大空间向量(简称“最大空间向量”)、QRS环起始向右时间、QRS环起始向右向量电压(简称“QRS环起始向右向量”)、QRS环起始向右前向量电压(简称“QRS环起始向右前向量”)、额面QRS环电压(简称“F面电压”)、右侧面QRS环电压(简称“RS面电压”)、T环、QRS环方位。

1.4 操作方法

采用华南医电GY-500A型立体心电图仪进行心电向量检查。患者取平卧位，采取Frank导联安放电极，完全放松、基线平稳后采集不少于20 s。采用LOGIQE9型超声诊断仪进行心脏超声检查。患者取左侧卧位，在二维超声下连续测出3个心搏左室舒张末期内径(LVEDd)、舒张末期左室后壁厚度(PWT)、舒张末期室间隔厚度(IVST)，取平均值。左心室质量(LVM)=0.8×{1.14×[(LVEDd+PWT+IVST)3-( LVEDD)3]}+0.6，左心室质量指数(LVMI)=左心室质量(LVM)/身高。

1.5 判断标准

LVH心电向量图判定标准：Ⅰ、Ⅱ型表现为额面或横面QRS环最大向量≥2.0 mV，右侧面最大QRS环电压≥1.6 mV；横面最大QRS环向量在-30°之后；右侧面最大QRS环向量在130°之后；横面QRS环向量远端宽、近端窄；横面QRS环起始与终末向量均位于左侧；QRS环最大向量与终末向量之间的夹角<35°；QRS环向量与T环向量夹角异常；横面最大T环向量≥70°，伴有指向右前的ST向量。Ⅲ型表现为横面QRS环起始向量位于右前或左前，环呈逆钟向旋转；最大QRS环向量位于左后，电压≥2.0 mV；向右后面积增大≥全环面积的20%；T环异常(T环方位异常、长宽比异常、R/T异常、运行速度异常等)。室间隔肥厚表现为横面QRS环起始向右向量电压≥0.16 mV，QRS环起始向右前向量电压≥0.18 mV，排除侧壁心肌梗死、C型心室预激等情况[6]。LVH的心脏超声标准：左心室质量指数男性>48 g/m2，女性>44 g/m2。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的心电向量相关指标对比

两组患者的QRS环运行时间、后向力、QRS环起始向右时间、RS面电压，组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；异常组的左向力、H面电压、F面电压、最大空间向量、QRS环起始向右向量、QRS环起始向右前向量、T环异常、QRS环方位异常等心电向量图指标较正常组增高，组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 正常组与异常组心电向量图相关指标比较Tab.1 Comparison of VCG related indicators between normal group and abnormal group

2.2 两组患者临床相关指标对比

规律服用降压药组的LVH人数明显少于不规律服药组，差异有统计学意义(χ2=17.216，P=0.001)；高血压病程长的组LVH人数也较多，差异有统计学意义(χ2=17.729，P=0.003)。是否合并糖尿病两组对比，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.982)。见表2。

表2 正常组与异常组临床相关指标比较Tab.2 Comparison of clinical related indicators between normal group and abnormal group

3 讨论

3.1 左心室肥厚的常用诊断方法

临床上LVH的常用诊断方法有心电图、心电向量图、心脏超声、左心室造影等。几种方法各有优缺点：心电图最简便、最常用也最廉价，其特异性尚可，但其诊断的敏感性不高，容易漏诊。有资料显示，用心电图诊断LVH的阳性率一般为30%～40%。而据相关报道，心脏超声诊断LVH的准确性及特异性可达85%，但正常与异常诊断之间难以界定；形态学的改变与电生理改变也并不一致，某些疾病早期电生理已有异常，而超声形态学可能尚属“正常”，同时超声波受心外组织干扰较大，且不同操作者所测数据也有一定差异，导致诊断结果存在误差。左心室造影虽然是诊断LVH较为可靠的方法之一，但其为有创检查，可重复性差，临床应用受到限制[3,7]。

3.2 心电向量图诊断左心室肥厚的优势

心电向量图记录了心脏瞬间产生的电激动在立体空间的方位和大小，它是以点的形式延续，形成环体，所以可以更真实地记录心脏动作电位，辅助临床更直观、更准确地判断心电活动。心电向量图诊断LVH不单纯依靠电压，更应注重观察QRS环形状和最大向量角度发生的改变，根据其特有的图形改变，还可以进一步判断心室肥厚的程度[6]。

3.3 研究结果分析

分析两组心电向量图指标发现，异常组的左向力、H面电压、F面电压、最大空间向量、QRS环起始向右向量、QRS环起始向右前向量、T环异常、QRS环方位异常等心电向量图指标较正常组增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。这些观察指标不仅包含左向力、H面电压、F面电压、最大空间向量、QRS环方位等诊断LVH的传统指标，而且包含了QRS环起始向右向量、QRS环起始向右前向量等新指标。传统指标主要反映QRS环的电压变化及图形改变；新指标主要反映QRS环起始向量异常，代表室间隔除极情况，而部分原发性高血压患者就存在单纯室间隔肥厚，故传统指标结合新指标，诊断LVH更加全面。

对94例经心电向量图诊断为LVH的高血压患者进行回顾性分析，心脏超声诊断为LVH的为42例，以此为标准计算心电向量图诊断LVH的符合率约为45%，考虑符合率较低的主要原因是部分原发性高血压LVH患者心电活动改变早于结构改变。在以后的研究中，我们可继续追踪心脏超声未诊断LVH的52例患者，结合其一年或两年后的心脏超声结果，可验证这部分患者是否为心电活动改变早于结构改变。

对两组临床相关指标进行比较，在高血压病程长短和是否规律服用降压药方面，两组差异有统计学意义(P<0.05)，即高血压病程长短、是否规律服用降压药都是LVH的临床危险因素。而是否合并糖尿病两组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，心电向量图诊断技术成熟、检查费用较低、可重复性好，临床上与心电图优势互补，可提高LVH检出率，适宜用于LVH的筛查。