血栓弹力图检查对外科手术患者凝血监测及出血量预测的价值

赵郑，李哲，王华玲

（南阳市第二人民医院1.输血科；2.血液肿瘤科，河南 南阳 473000）

外科手术常涉及心、脑及血管等多类型疾病，因心脑血管组织血运较丰富，该类手术风险较高。随着介入及影像学的发展，心外科手术技术日益成熟，心脏意外损伤死亡率也逐年降低。 但据相关资料显示，心外科术围手术期仍需要进一步探索更敏感指标来监测凝血功能达到预防大出血的危险[1]。有文献曾指出，复杂的心脏手术涉及到血液循环系统建立，因此常规凝血监测尤为重要[2]。 但大量研究显示由于受到补体、接触、内源性凝血等各大系统的影响，围手术期常规凝血监测不能全面反映体外循环系统，因此对出血的准确预测及诊断造成影响[3]。近年来，血栓弹力图(thromboelastography， TEG)应用于各种手术中监测患者凝血功能及指导术中输血，且已取得显著成果[4]。 TEG 能反映整个手术过程凝血和纤溶能力已被学者认可， 但目前TEG在心外科手术中用于监测凝血功能及出血量预测的相关报道较少[5]。 因此，本研究分析TEG 各参数在心外科手术围手术期的变化，旨在探讨其在外科手术中的应用价值，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2016 年 9 月-2018 年 1 月我院行心脏外科手术患者84 例作为研究对象，本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象及家属对本研究内容充分知情且了解，并自愿签署知情同意书。 入组标准：⑴实验室和CT 检查确诊体外循环系统出现问题需行心外科手术治疗；⑵年龄25～65 岁;⑶对手术耐受且术前常规检查显示符合手术指征；⑷七天内未使用过抗凝剂等药物；⑸近期无激素类药物史；⑹于发病六小时内入院。排除标准：⑴合并其他系统严重功能不全；⑵严重凝血功能障碍；⑶住院资料不完整，各项检查不完善；⑷有手术治疗史；⑸免疫功能不足或严重精神疾病；⑹妊娠期或哺乳期妇女。 根据其是否具备出血高危因素将患者分为对照组和研究组， 对照组(n=48)为一般心外科手术患者，男性21 例，女性27例，平均 52.32±12.32 岁。 研究组 n=36 为具有出血高危因素的重症心外科手术患者男性20 例，女性16 例，平均 52.15±13.07 岁；出血高危因素包括心衰史7 例、心梗史5 例、外部严重创伤13 例、房颤5 例、室颤6 例。两组年龄、性别一般资料差异无统计学意义 P＞0.05。

1.2 方法 入院时收集患者一般资料包括性别、年龄、BMI、家族史、吸烟史、饮酒史；行血脂四项、心脏彩超、心电图及胸片检查评估心功能；采集患者静脉血，通过XFA6100 全自动血液细胞分析仪(普朗医疗国际有限公司) 测定其血红蛋白 (Hemoglobin， HGB)、血小板计数(platelet count， PLT)、纤维蛋白原(FIBrinogen， Fg)；凝血酶原时间(prothrombin time， PT)：采集患者空腹上肢静脉血，置于含有1/10 体积0.109mol/L 枸橼酸钠抗凝液(1 份抗凝液＋9份全血)的塑料管或硅化玻璃管中，轻轻颠倒混匀，3000rpm 离心 15min，收集上层液(血浆，黄色)，标本在不同条件下保存，采用CA1500 全自动凝血分析仪(日本希森美康有限公司)测定。 术前进行普通杯TEG 检查，术中通过CFMS-8880 血栓弹力图仪(北京乐普科技公司)对患者行全面TEG 检查。

1.3 TEG 相关参数 R: 凝血开始至纤维蛋白形成时间，正常范围 4～8min；K：从 R 时间终点至振幅达 20mm 所需时间，正常范围 1～4min；α 角：血凝块形成点至最大曲线弧度交点作切线与水平线夹角，正常范围 47～74°；MA：凝血块最大强度及其稳定性，正常范围55～73mm；CI：凝血指数，综合评价整个凝血过程，正常范围-3～+3。

1.4 观察指标 比较两组围手术期TEG 参数、常规凝血指标水平; 将术中出血量按照＞300ml 作为出血组和≤300 作为未出血组， 比较两组期TEG 参数、常规凝血指标水平；Spearman 相关系数分析围手术期TEG 参数与常规凝血指标、 出血量的相关性；建立ROC 曲线，分析TEG 对外科手术患者出血量的预测价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件对本研究数据分析， 计量资料 (R、K、α 角、MA、CI、HGB、PLT、PT、FIB)用均数±方差(±s)比较；采用 Spearman 相关系数分析围手术期TEG 参数与常规凝血指标、出血量的相关性；ROC 曲线比较TEG 参数和常规凝血指标对外科手术患者出血量预测价值的敏感性和特异性；作出推论得出P 值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期TEG 参数比较 研究组术前、术中、 术后 TEG 参数 R、K、α 角、MA、CI 高于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组围手术期常规凝血指标比较 两组术前、术中、 术后常规凝血指标 HGB、PLT、PT 比较 P＞0.05，两组术前、术中、术后常规凝血指标FIB 比较P＜0.05，见表2。

2.3 两组围手术期TEG 与常规凝血指标相关性分析 两组围手术期 TEG 参数 R、K、α 角、MA、CI 值与常规凝血指标 HGB、PLT、PT 呈显著相关关系(P＜0.05)，见表3。

2.4 出血组和未出血组术后TEG 参数比较 经术中测量，研究组出血量＞300ml 例数为8 例，对照组出血量＞300ml 例数为1 例，因此出血组共9 例，未出血组共 71 例。 出血组 TEG 参数 R、K、α 角、MA、CI 值均高于未出血组(P＜0.05)，见表4。

2.5 出血组和未出血组术后常规凝血指标比较两组常规凝血指标 HGB、PLT、PT 比较 P＞0.05，出血组Fg 水平高于未出血组(P＜0.05)，见表5。

表1 两组围手术期TEG 参数比较(±s)

表1 两组围手术期TEG 参数比较(±s)

较对照组术前①＜0.05；较对照组术中②＜0.05；较对照组术后③＜0.05

组别 R(min) K(min) α 角(°) MA(mm) CI研究组(n=48)对照组(n=36)术前术中术后24h术前术中术后24h 7.67±1.42①7.30±1.55②6.12±1.36③6.02±1.34 5.29±1.21 5.27±1.04 3.80±0.41①4.01±1.24②2.74±0.30③2.46±0.47 2.34±1.01 2.03±0.56 74.32±8.82①65.65±10.35②56.27±9.98③51.87±9.65 54.47±10.24 55.35±8.63 75.52±11.02①66.87±10.26②57.06±8.67③56.77±10.21 57.12±9.24 49.36±4.57 4.29±0.30①4.34±0.05②2.57±0.24③2.24±0.21 2.30±0.32 1.07±0.04

表2 两组围手术期常规凝血指标比较(±s)

表2 两组围手术期常规凝血指标比较(±s)

较对照组术前①＜0.05；较对照组术中②＜0.05；较对照组术后③＜0.05

组别 HGB(g/L) PLT(109L) PT(s) FIB(s)研究组(n=48)对照组(n=36)术前术中术后24h术前术中术后24h 113.80±20.41 120.01±21.24 133.74±20.30 114.46±20.02 123.94±21.01 134.87±20.56 152.32±18.82 155.65±20.35 235.27±19.21 151.87±19.65 154.47±20.24 239.35±18.63 10.52±11.02 11.87±10.26 10.06±8.67 10.77±10.21 11.12±9.24 10.42±8.86 4.01±0.04①3.84±0.12②2.32±0.20③2.58±0.15 2.24±0.05 1.24±0.19

表3 两组围手术期TEG 与常规凝血指标相关性分析

表4 出血组和未出血组术后TEG 参数比较(±s)

表4 出血组和未出血组术后TEG 参数比较(±s)

组别 R(min)出血组(n=9)未出血组(n=71)8.21±0.04 K(min) α 角(°)4.38±1.0272.56±14.22 MA(mm)75.47±12.21 CI 4.23±0.08 6.45±0.312.62±1.2355.97±16.6361.34±10.092.01±0.02 t P 16.922＜0.001 4.110＜0.001 2.859 0.005 3.867＜0.001 196.899＜0.001

表5 出血组和未出血组术后常规凝血指标比较(±s)

表5 出血组和未出血组术后常规凝血指标比较(±s)

组别 HGB(g/L)出血组(n=9)未出血组(n=71)t P 121.05±20.04 122.93±20.67 0.258 0.797 PLT(109L) PT(s)154.38±15.77 154.62±16.02 12.902 1.032 9.56±2.22 9.32±1.92 0.042 0.966 Fg(s)2.56±0.23 2.32±0.37 1.894 0.062

2.6 出血组术后TEG 与出血量、 术后常规凝血机指标相关性分析 出血组术后TEG 参数参数R、K、α 角、MA、CI 值与出血量、 常规凝血指标 HGB、PLT、PT 呈显著相关关系(P＜0.05)，见表6。

2.7 TEG、常规凝血检测预测出血量的ROC 曲线TEG 检测预测出血量的敏感性和特异性高于常规凝血检测(P＜0.05)，见表7、图1。

表6 出血组术后TEG 与出血量、术后常规凝血指标相关性分析

表7 TEG、常规凝血检测预测出血量的效能指标

图1 TEG、常规凝血检测预测出血量的ROC 曲线

3 讨论

现代医学认为，保证外科手术安全性需在整个围手术期严密监测患者一般状态和凝血机制[6，7]。因外科手术涉及组织、系统较多，整个循环系统会受到影响，术前检查可评估、预测术中出血风险并减少输血量。 手术部位常较深而视野较窄导致操作不便且不易观察，术中监测血小板及凝血功能可为输血提供更有效安全的方案。 目前临床上术后血栓和再出血发生率仍较高，研究显示血栓及再出血高发率关键性因素为术后血液高凝状态，因此对术后凝血监测能有效指导预防术后并发症[8]。 而韦敏等人文献发现，TEG 较常规凝血检查可以动态监测凝血功能，在临床应用中具备快速、全面反映凝血过程等优势，已在心、脑、肝脏及严重创伤手术中用于检测患者凝血功能和指导临床决策[9]。

人体凝血机制为平衡的动态过程，通过凝血酶的激活、纤维蛋白原转化为纤维蛋白、血小板及纤溶系统的激活来完成凝血过程。 相关研究认为围手术期TEG 各参数的监测较于常规凝血功能监测对手术动态变化了解更清楚，可准确评价出血风险[10]。本课题基于既往报道探讨一般心外科手术患者和具有出血高危因素的心外科手术患者TEG 监测参数和常规凝血指标发现，两组患者TEG 参数R、K、α 角、MA、CI 比较有显著差异，而常规凝血指标中HGB、PLT、PT 均无显著变化。 该结果差异性提示通过TEG 参数的判断可预测手术患者是否发生出血， 而常规凝血指标对判断是否出血敏感性不高。这在既往研究中已指出，由于心疾病患者凝血、抗凝、纤溶等成分在组织灌注改变瞬间能达成低水平的凝血再平衡，常规凝血监测不能瞬间发现这种变化，只能监测出其正常水平[11]。 TEG 可检测全血样本凝血功能，在心组织灌注和再灌注瞬间均能动态监测到各凝血相关指标，判断真实凝血状态，这对预测出血价值较高。 但也有学者认为TEG 由于可同时反映凝血物质水平和组织灌注水平，监测时的高凝状态可导致不必要的止血措施[12]。本课题为探讨该因素的影响， 分析TEG 检测参数与常规凝血功能相关性发现， 说明TEG 对高凝状态下的监测不影响其常规低凝状态下的监测。 最终结果中，出血组和未出血组TEG 差异显著， 相关性实验中发现TEG 与出血量呈显著正相关关系， 提示其对出血的预测价值。分析TEG 参数可得，R 值表示从放入血液标本开始到第一个纤维蛋白形成所用时间，与 PT、PLT 呈协同作用。 胡晓燕等人指出，R 值缩短表示凝血因子活性升高、血液呈高凝状态，且其对机体高凝状态较敏感[13]。K 值反映纤维蛋白形成及相互交联使血凝块达到一定强度速度，与内、外源凝血共同途径均相关，其值越小说明Fg 功能越亢进，血液呈高凝状态。 MA 受血小板数量与活性共同影响，有助于对血小板数量减少但活性可能显著升高的状况进行综合评估，避免不必要的血小板输注。 在Kirmani 等人常规凝血指标预测中可得，常规凝血检测计算的是Fg 生成时间，因此结果常降低不能反映真实功能水平[14]。 TEG 为动态图，可再现体内凝血状况，易宗平等人文献指出其不受肝素类物质的影响[15];另Serraino G F 等人认为R值、α 角比PT、PLT 对预测患者出血和红细胞输注价值更高，MA 能预测血小板输注情况[16]；以上结果与本研究结果一致。 张雪等人发现TEG 对心血管手术异常出血原因的诊断特异性高达82.23%[17]， 本文发现 TEG 对出血预测价值特异性为86.02%，高于张雪等人报道结果，考虑与本研究选择的均为手术患者、基线资料无显著差异有关。

综上，TEG 能完整监测从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，能即时反映患者凝血功能，且对预测出血量有较高敏感性和特异性，能更好地指导临床医生及早制定治疗决策。