D-D、Fg、LP-PLA2 在冠心病患者诊断及病情评估的价值

王先涛，王萍，王海霞

（1.平顶山市第五人民医院心内科，河南 平顶山 467000；2.平顶山市第五人民医院体检科，河南 平顶山 467000）

冠心病属于心血管内科最为常见的疾病，近年来随着我国老龄化社会加剧发病率逐年升高，已严重威胁我国人群生活质量和身心健康，目前研究发现冠状动脉粥样硬化是导致冠心病发生的关键因素，粥样硬化斑块形成造成管腔狭窄导致心肌出现缺氧缺血，一旦粥样硬化斑块不稳定或者斑块破裂会造成患者发生风险[1]。 目前临床早期开展对冠心病发生的监测对于早期进行诊疗具有重要意义，其中D 二聚体属于纤溶系统的标记物，反应了人体血栓性疾病形成与血液凝血状态； 纤维蛋白原则是人体的急性时相蛋白， 同凝血过程关系密切，而且是血栓的重要组成成分；血清脂蛋白相关磷脂酶A2 则是人体重要的磷脂酶超家族成员之一，含有不饱和脂肪酰基和氧化磷脂促进了人体动脉粥样硬化发展[2]。 本研究观察了血浆D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（Fg）、血清脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）在冠心病患者中表现异常以及对疾病程度评估，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014 年3 月至2017 年2月确诊的109 例冠心病患者（CHD 组）、选取60 例健康对象作为对照组。

CHD 组，年龄 49～78 岁，平均 63.5±9.5 岁，男67 例、女 42 例，冠心病类型：急性心肌梗死（AMI）46 例、不稳定型心绞痛（UAP）40 例、稳定型心绞痛例（SAP）23 例；冠脉单支病变 33 例、双支病变 55例、三支病变 21 例。 对照组，年龄 46～78 岁，平均62.8±8.8 岁，男 30 例、女 30 例。 两组患者的年龄、性别比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：⑴冠心病的诊断标准参考《冠心病诊疗指南2015 年版》中的标准；⑵患者年龄≤79岁;⑶所有患者均经过心电图、冠脉造影检查确诊，至少有一支冠脉血管狭窄程度超过50%;⑷患者在接受本研究前一个月内未接受任何抗凝药物的治疗；⑸本研究经医学伦理委员会的批准，研究对象的知情同意。

排除标准：⑴恶性肿瘤、放化疗病史；⑵伴有其他感染性疾病；⑶肝肾功能疾病；⑷精神或认知功能障碍患者； ⑸既往具有冠脉支架置入病史；⑹自身免疫性疾病；⑺急慢性炎症疾病。

1.2 D-D、Fg、LP-PLA2 检测方法 抽取患者空腹枸橼酸钠抗凝静脉血 5ml，2000r/min 离心 20min后分离上清液， 采用免疫比浊法测定患者D-D 浓度变化， 采用酶联免疫吸附法测定患者Fg 变化，采用酶动力学检测LP-PLA2 浓度变化， 所有检测试剂均由中国上海富众生物公司提供，严格按照试剂盒说明术进行操作。

2 结果

2.1 两组研究对象的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较 CHD 组的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 两组研究对象的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较（±s）

表1 两组研究对象的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较（±s）

组别 n CHD 组对照组t 值P 值112 60 D-D（mg/L） Fg（g/L）0.95±0.22 0.24±0.08 24.131 0.000 3.52±0.53 2.54±0.58 11.181 0.000 LP-PLA2（pg/ml）286.7±58.9 132.6±46.0 17.587 0.000

2.2 不同冠脉病变支数的CHD 患者血浆D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较 单支、双支、三支冠脉病变的 CHD 组的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平在组间呈现逐渐升高的趋势，组间两两比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 不同冠脉病变支数的CHD 患者血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较（±s）

表2 不同冠脉病变支数的CHD 患者血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较（±s）

冠脉病变支数 n单支双支三支F 值P 值33 55 21 D-D（mg/L） Fg（g/L）0.56±0.11 0.98±0.20 1.30±0.18 39.098 0.000 3.11±0.50 3.46±0.49 4.40±0.51 18.382 0.000 LP-PLA2（pg/ml）231.1±52.4 282.5±49.6 352.9±55.8 24.481 0.000

2.3 不同类型 CHD 患者血浆 D-D、Fg、LP-PLA2水平比较 AMI 患者、UAP 患者、SAP 患者的血浆D-D、Fg、LP-PLA2 水平在组间呈现逐渐升高的趋势，组间两两比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

2.4 血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平对于诊断 CHD的价值 血浆D-D 鉴别诊断CHD 的灵敏度为85.61%、 特异度为75.19%、ROC 曲线下面积AUC值为 0.814；Fg 鉴别诊断 CHD 的灵敏度为52.20%、 特异度为75.48%、ROC 曲线下面积AUC值为0.700；LP-PLA2 鉴别诊断 CHD 的灵敏度为47.29%、 特异度为75.11%、ROC 曲线下面积AUC值为 0.673。 见图1。

表3 不同类型CHD 患者血浆D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较(±s)

表3 不同类型CHD 患者血浆D-D、Fg、LP-PLA2 水平比较(±s)

冠心病类型 n AMI UAP SAP F 值P 值46 40 23 D-D（mg/L） Fg（g/L）1.41±0.20 0.89±0.18 0.62±0.15 40.209 0.000 4.20±0.51 3.43±0.46 3.10±0.44 21.196 0.000 LP-PLA2（pg/ml）377.4±53.8 270.6±48.2 233.7±51.7 29.665 0.000

图1 血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平鉴别诊断CHD 患者的ROC 曲线

3 讨论

冠心病是中老年人群最为常见的慢性疾病，近年来发病率呈现升高趋势，其发生的主要原因是动脉粥样硬化斑块形成，脂质物质沉积在血管壁后人体的低密度脂蛋白和胆固醇对内膜造成损伤，血管内皮细胞表达异常[3]。 研究发现动脉粥样硬化改变是导致冠心病发生的独立危险因素，各种细胞因子释放增多造成了平滑肌细胞与成纤维细胞的增殖，移行至血管内膜后会在脂蛋白脂酶受体的介导下吞噬脂质，进而在人体形成泡沫细胞，脂肪条纹演变为脂肪纤维化改变，最终形成斑块朝向动脉内膜管壁终末扩张[4，5]；此外血管形成动脉粥样硬化改变后导致泡沫细胞发生坏死，动脉血管的局部由于形成脂质池和游离胆固醇生产粥样物质，造成了血管中膜发生萎缩毛血管出现增生和纤维化[6]。 研究发现冠心病患者动脉内膜发生损伤后组织形成暴露，血小板活化因子会造成体内血小板激活，在血管内膜发生黏附集聚形成血栓，而且氧化应激反应和炎症反应也贯穿了冠心病发生发展的全过程。 研究显示凝血纤溶系统和血小板异常在冠心病发病过程中具有重要意义，一旦粥样硬化斑块发生破裂后患者体内血管内膜出现损伤，微纤维形成暴露，体内纤溶系统激活，凝血机制失衡，持续性的发病会导致血液凝固性升高，纤溶活性降低，导致血栓形成[7，8]。

本研究观察了患者体内D-D、Fg、LP-PLA2 水平变化情况，D-D 为人体纤维蛋白发生交联经纤溶酶水解的产物，在人体发生凝血后可以导致纤维蛋白变为交联纤维蛋白，也是血栓被溶解的最为直接证据，其升高提示了人体纤溶活性变化，冠心病患者由于血管内皮细胞完整性被破坏，促凝血物质增多后体内内源性凝血细胞被启动，导致了血栓形成， 因此D-D 可以反应冠状动脉病变的稳定程度与疾病严重性[9，10]。 冠心病患者发病后体内血小板激活凝血过程加速，高凝状态下血管内皮损伤，缺血坏死的心肌细胞会导致纤溶细胞激活， 纤维蛋白发生降解，体内的D-D 浓度升高，而且凝血过程中形成的产物可以促使平滑肌细胞和纤维母细胞增生， 也提示了D-D 同冠心病发生发展关系密切[11]。纤维蛋白原则是凝血因子，属于重要的蛋白质，其对凝血、 血液流变学和血管内皮细胞均会产生明显影响，可以导致人体血液粘稠度增加，进而造成血小板集聚性升高，纤维蛋白原可以沉积在斑块并促进血栓形成，造成冠心病进一步发展[12，13]。 LPPLA2 则是磷脂酶超家族成员， 在人体可以形成不饱和脂肪酸，出发了下游信号传导信息分子，尤其是在水解过程中多个不饱和脂肪酰基氧化磷脂会促进了粥样硬化进展，同时水解氧化卵磷脂的过程会造成促炎介质生产增多，通过血管损伤区域溶解渗入， 可以促进单核细胞朝向动脉内膜发生集聚，演变为巨噬细胞后吞噬了氧化型低密度脂蛋白转变为泡沫细胞，同时体内多种介质形成会促进巨噬细胞分泌更多的LP-PLA2，形成了恶性循环促进了动脉粥样硬化形成[14]。动物学实验证实了LP-PLA2水平升高的会比正常指数的大鼠冠状动脉斑块严重性要高，其浓度高低同冠心病风险程度具有相关性[15]。

本 研 究 显 示 ，CHD 组 的 血 浆 D-D、Fg、LPPLA2 水平均显著高于对照组，说明在冠心病患者中体内 D-D、Fg、LP-PLA2 水平会显著升高， 提升了患者体内存在凝血机制异常。 单支、双支、三支冠脉病变的 CHD 组的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平在组间呈现逐渐升高的趋势，组间两两比较差异具有统计学意义，说明随着病变程度严重，血浆DD、Fg、LP-PLA2 水平会显著升高。 SAP 患者、UAP患者、AMI 患者的血浆 D-D、Fg、LP-PLA2 水平在组间呈现逐渐升高的趋势，说明伴随着冠心病病情程度不断进展， 患者体内 D-D、Fg、LP-PLA2 逐渐升高。 血浆D-D 鉴别诊断CHD 的灵敏度为85.61%、 特异度为75.19%、ROC 曲线下面积AUC 值为0.814；Fg 鉴别诊断CHD 的灵敏度为52.20%、特异度为 75.48%、ROC 曲线下面积 AUC 值为 0.700；LP-PLA2 鉴别诊断 CHD 的灵敏度为47.29 %、特异度为75.11%、ROC 曲线下面积AUC 值为0.673，说明血浆D-D、Fg、LP-PLA2 在冠心病不同类型和不同疾病严重程度方面具有一定的诊断意义，可以为临床早期诊断冠心病类型和疾病严重性提供一定的依据。 本研究优势在于证实了血浆D-D、Fg、LP-PLA2 在冠心病诊断中的价值，为临床寻找早期诊断冠心病的敏感指标提供了一定价值， 但是本研究纳入患者数量有限，而且随访时间短，也未能对三项指标联合诊断价值进行观察， 还需要进一步开展大样本量、长期随访深入论证。

综上所述， 冠心病患者 D-D、Fg、LP-PLA2 水平显著升高，并且与冠脉病变程度、冠心病类型严重程度有关，三种指标对于辅助诊断冠心病均具有一定的临床价值。