胆石症患者腹腔镜和内镜下胰胆造影术后炎症反应研究

王鹏，尹青松

（南阳医专一附院普外一科，河南 南阳 473058）

胆石症是临床常见的一种结石病症，有着较高发病率，病情复杂、手术难度大。胆石症易引起胆管炎，导致胆管腔的狭窄改变，影响到胆汁的正常流通，而这两者互为因果，胆管炎未能及时治疗而致胆汁淤积性肝硬化[1]。 临床以手术为主，主要有胆肠吻合术、胆道探查术、经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、 腹腔镜术等术式， 不同级别医院有着不同术式。 但不管是哪种术式治疗，术后患者易出现感染并发症，而感染和机体炎性反应有着密切关系。 血清 C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）均是人体重要的炎性反应标志物，均属于急性时相反应蛋白，二者均能反应出术后机体炎性反应情况， 将其应用到术后感染早期预测、诊断已受到外科关注和研究[2，3]。 为进一步明确不同微创术式术后炎性反应情况，本文对我院接治的115 例胆石症患者的临床手术治疗进行研究，对比分析腹腔镜和 ERCP 术后血清 CRP、PCT 水平，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院腹外科2019 年1 月-2020年1 月接治的115 例胆石症患者作为观察对象，术前均经症状、腹部影像学等检查确诊[4]。 入院时症状为不同程度腹痛，伴或不伴发热、黄疸等。 纳入标准：⑴均符合胆石症诊断标准；⑵满足腹腔镜术适应证；⑶Child-Pugh 分级A、B 级；⑷胆总管直径＞8mm；⑸对手术知情并签署同意书。 排除标准：⑴合并肝肾功能不全；⑵麻醉禁忌症;⑶结石直径＞2.5cm；⑷胆系或胰腺肿瘤；⑸急诊胆道引流术；⑹中转开腹。 本研究得到医院伦理委员会同意和批准。依照手术方式不同分成两组。其中，腹腔镜组：55 例，男患者 30 例，女患者 25 例；28～65 岁，平均43.6±3.4 岁；胆管结石 24 例，胆总管结石 31 例；结石直径 0.5～1.8cm，平均 1.1±0.3cm。ERCP 组：60 例，男患者 32 例，女患者 28 例；25～66 岁，平均 42.5±3.6 岁；胆管结石22 例，胆总管结石38 例；结石直径 0.8～1.6cm，平均 1.2±0.2cm。 两组性别、年龄、结石类型及大小等无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术 腹腔镜组： 该组采取腹腔镜胆道探查取石术（腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术）。 采取常规四孔法，在麻醉、构建气腹方法与常规腹腔镜胆道探查术相同，成功后，探查肝胆情况后。 夹闭胆囊管远端，距胆囊管汇入部6～8 mm 处剪开胆囊管前壁，长度约胆总管l/2 周径；自剑突下穿刺孔插入胆道探条，完成胆囊管汇入部扩张；再于胆囊管切开处下方向汇入部方向继续切开， 最远可达胆总管右侧壁； 采用4～0 可吸收缝线于切开处顶端间断缝合； 经胆囊管切开处置入纤维胆道镜探查取石，确定胆总管下段无结石残留；最后用4m可吸收缝线缝合切开处，距汇入部5 mm 以上部位夹闭胆囊管[5]。

ERCP 组：在术前准备、局麻完成后，取左侧卧位，经口置入十二指肠镜，到大乳头处，选择性胆管内置入造影导管， 将胆汁吸出后再注30%造影剂，以便明确胆管、胰管的解剖结构、胆管内结石部位、数量及大小等，依照十二指肠乳头局部情况与结石大小确定EST、切开长度，再用碎石器碎石，应用网篮、气囊扩张等方式取石，如无法一次完成的，那么行内镜下鼻胆管引流术进行胆汁引流，等二期处理。术后如未出现并发症，那么在术后1～3d将鼻胆管拔除。

1.2.2 检测 在术前、术后 1d、3d、5d 分别采集血液5ml，3000r/min 离心 10min，取上清液放置于-80℃的恒温冰箱内保存待检。其中，血清PCT 应用化学发光法 （CF10 全自动化学发光仪），CRP 则用ELISA 法，所用试剂盒均由上海恒远生物科技有限公司。

1.3 观察指标 ⑴手术情况：记录手术用时、术中出血量及术后住院时间。 ⑵血清指标：测定术前及术后不同节点的血清PCT、CRP 水平。

1.4 统计方法 应用SPSS19.0 软件统计学处理，呈正态分布计量数据用±s 表示，组间对比进行独立t 检验；计数数据采用（n，%）表示，组间对比进行 χ2检验；术后不同时刻PCT、CRP 对比采用重复方差分析，PCT、CRP 间的相关性采用Pearson 进行相关性分析，P＜0.05 表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 通过比较，两组患者的手术用时、术中出血量、术后住院时间基本无明显差异（P＞0.05）；见表1。

表1 两组患者的临床手术情况比较（±s）

表1 两组患者的临床手术情况比较（±s）

组别 例数腹腔镜组ERCP 组55 60 t P手术用时(min) 术中出血量(ml)45.30±10.18 43.55±11.47 0.635 0.052 35.23±10.31 37.08±11.19 1.074 0.080术后住院时间(d)5.10±0.33 4.98±0.62 0.911 1.024

2.2 两组术后血清PCT、CRP 对比 通过测定，术前 1d 两组患者血清 PCT、CRP 无明显差异 （P＞0.05），腹腔镜组及 ERCP 组术后 1d、3d、5d 的血清PCT、CRP 水平差异有统计学意义（P＜0.05），如表2、表3 和图1、图2。 经重复方差分析，两组患者血清 PCT、CRP 表达水平趋势变化存在差异 （P＜0.05）， 两组患者术后 1d 血清 PCT、CRP 均达到最高峰，术后1d 较术前提高，而术后1d～5d 期间两组患者血清PCT、CRP 逐渐下降。

表2 两组患者术前术后不同点血清PCT 比较（±s，ng/L）

表2 两组患者术前术后不同点血清PCT 比较（±s，ng/L）

组别 例数腹腔镜组ERCP 组55 60 t P术前 术后1d 12.15±1.13 12.08±1.20 1.084 0.063 20.62±1.385 36.25±2.62 14.155 0.000术后3d 15.36±32.18 26.15±34.10 16.005 0.001术后5d 5.26±0.80 11.25±0.074 14.303 0.000

表3 两组术前术后不同节点血清CRP 比较（±s，mg/L）

表3 两组术前术后不同节点血清CRP 比较（±s，mg/L）

组别 例数腹腔镜组ERCP 组55 60 t P术前 术后1d 23.91±5.13 24.03±5.54 0.285 0.074 37.23±5.25 50.12±5.62 9.156 0.000术后3d 22.38±5.16 34.56±5.14 10.056 0.001术后5d 5.26±0.80 10.35±0.79 12.685 0.000

2.3 分析血清 PCT、CRP 相关性 通过 Pearson 相关性分析，随着术后患者血清PCT 水平升高，血清CRP 也随之增高， 两者间呈现正相关性 （r 为0.735，P＜0.05）， 相关系数 r 为 0.735＞0.5， 由此说明，两者呈强相关。 见图1。

图1 血清PCT 和CRP 相关性

3 讨论

胆道镜应用使直视下胆道结石手术成为可能，电子胆道镜的直径3～5mm，可直接进入上级肝内胆管，有着广阔的操作空间、手术准确性。 既往传统胆道T 管引流术已发展到如今部分患者已安全作胆道I 期缝合；随伴随内镜技术和激光碎石技术结合发展，ERCP、EST 已可解决胆总管在内生活结石[6]。 所以，胆石症治疗方式可进行个体化设计，依照患者的实际病情、身体状态、结石特征等制订科学合理的治疗方案。 本研究利用腹腔镜术和ERCP 术治疗，评价两种内镜术式术后血清炎性介质。

CRP 是一种急性时相蛋白，在各种感染性、创伤性病症患者中有着较高的反应敏感性，且其水平随炎性反应或者感染程度变化而改变。PCT 水平增高通常发生在感染后2h， 其表达水平高低能反映全身炎症反应及感染的活跃程度。 CRP 是一种急性时相蛋白，在创伤、炎性反应刺激尤其是细菌感染或脓毒症状态下，机体各组织、多种细胞类型均可产生PCT 并释放进入血液循环系统[9]，随着感染程度变化而改变。PCT 与CRP 类似，同样是急性时反应蛋白，手术创伤会引发血清PCT 应激性增加。正是由于两者能够反映患者术后应激反应，因此，有必要监测手术患者PCT、CRP 水平变化。 本研究结果也表明，两组患者术后1d 血清PCT、CRP 均达到最高峰，术后1d 较术前提高，而术后1d～5d 期间两组患者血清PCT、CRP 逐渐下降。原因在于，两种术式均对患者造成创伤， 产生一定的应激反应，因此术后1d 较术前提高， 但是随着术后抗感染、机体恢复等因素， 其表达水平在1d～5d 期间逐渐下降。 关于腹腔镜组及ERCP 组组间对比，本研究结果表明， 腹腔镜组及 ERCP 组术后 1d、3d、5d 的血清 PCT、CRP 水平差异有统计学意义(P＜0.05)。原因在于，腹腔镜是一种外科微创术式，其应用高亮度照明和摄像技术将手术视野范围增大，通过更全面的观察，对被污染的腹腔进行更为彻底的处理，而ERCP 手术由于反复胰管显影极容易造成细菌污染并发胰腺炎和高淀粉酶血症，术后应激反应较腹腔镜更明显[10]。国外研究[11]，发现手术创伤时PCT诊断的灵敏度和特异度较CRP 高。 这与国内研究报道也一致，由此表明在评价患者手术后创伤和感染严重程度时PCT 较CRP 具有更高的灵敏度和特异度，建议外科医生在患者手术后定期复查PCT值以观察术后恢复情况。 对两者进行pearson 相关性分析，表明内镜术胆石症患者的血清PCT 水平与其血清CRP 水平正相关，而CRP 与患者的炎症状态相关， 内镜术胆石症患者的血清PCT 水平可在一定程度上反映患者炎症状态[12]。因本研究的样本量整体偏小，且术后观察时间较短，且患者病情及血清PCT 水平受多方面因素的影响，因而，明确胆石症不同微创术式治疗患者的血清PCT、CRP 水平变化及其相关性需更大样本量进一步深入研究与长期验证。本研究结果显示，血清CRP、PCT 水平随患者感染程度增大而增高，由此表明通过测定血清CRP、PCT 水平能够评估微创术后并发感染的严重度及临床意义[13]。腹腔镜术和ERCP 术治疗胆石症在手术用时、术中出血量及术后住院时间上基本一致，但是前者术后炎性反应指标水平更低，有助于预防和减少术后感染的发生。 本次研究的创新之处在于采用腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术，仅纵行切开胆囊管，有效避免了因胆囊管开口过小、螺旋瓣阻挡导致胆总管损伤加重，减轻胆总管管壁缺血状态，降低炎症反应，从而达到预防切口感染的效果

综上而言，腹腔镜术与ERCP 术治疗胆石症时，前者术后炎性反应指标水平更低， 能有效预防和减少术后感染发生，有着重要临床价值。