NT-proBNP和超声二尖瓣早期舒张期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期速度比值预测心力衰竭患者预后价值研究

程慧 杨文娟 范卫泽 王生池 耿静 沈晓辉

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是一种危及生命的疾病，尽管在过去的20年里其治疗策略有显著的改善，但在世界范围内心力衰竭的发病率和病死率仍然很高，需要紧急评估和治疗[1]。与AHF发病率和病死率相关的主要临床症状是由肺淤血引起的呼吸困难，而不是低心排除量，被认为是心力衰竭患者住院治疗和死亡的主要原因[2]。体格检查是此类患者诊断和评估治疗效果的主要措施[3]。不过，这种传统的评估有很好的特异性，但不够敏感，不能检测到心脏充盈压[4]。心力衰竭患者反复住院和死亡的主要原因是肺淤血[5,6]，故心力衰竭患者早期准确地评估肺淤血对于临床诊断、鉴别诊断以及制定相应治疗策略尤为重要。N末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是氨基末端脑利钠肽前体，有研究表明NT-proBNP 与超声心动图的心肌结构和功能参数相关，评价NT-proBNP有助于对心力衰竭的初步诊断和指导心力衰竭的治疗[7]。NT-proBNP水平反映左心室充盈压力的变化，可间接评估心力衰竭患者肺充血情况，有研究表明NT-proBNP与心力衰竭患者肺部水肿呈正相关性[8]。NT-proBNP检测具有客观性强、重复性好和可广泛应用等优点，因此，它被认为是心力衰竭管理的一个重要指标[9]。然而，研究表明，通过几个简单的超声心动图参数就可以可靠地评估左心室充盈压力，具有较高的可行性[2]。二尖瓣早期舒张期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期速度比值(the ratio of early diastolic mitral inflow velocity to early diastolic velocity of the mitral annulus，E/e’)是根据2016年欧洲心脏病学会(european society of cardiology,ESC)心力衰竭指南推荐的一种简单的左心室充盈压力和肺充血评估指标[10]。既往研究表明E/e’与心力衰竭患者肺部水肿呈正相关性要好于NT-proBNP[2]。心力衰竭患者以较高的再住院率及院外病死率为特点，所以临床工作中不仅要重视其诊断及治疗，同样也应该重视其预后的评估。本研究分析心力衰竭患者出院时NT-proBNP和E/ e’之间的相关性，以及评估此类患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年8月石家庄市人民医院急诊科收治的经治疗好转出院时的成年急、慢性左心力衰竭竭210例作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄> 18岁;②心力衰竭的诊断符合2016年ESC推荐的“急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南”[10]中的相关诊断标准；③中、重度心力衰竭，符合NYHA分级Ⅲ到Ⅳ级[10]；④出院标准符合2016年ESC推荐的“急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南”[10]中的相关出院标准：血流动力学稳定、血容量正常、明确了循证口服药物，且在出院前至少24 h肾功能稳定；⑤患者和(或)其家属对本研究知情同意并签订知情同意书。

1.2.2 排除标准：①慢性肾脏衰竭者；②肺源性心脏病者；③先天性心脏病和心脏瓣膜病者。

1.3 方法 (1)收集入选患者临床资料。(2)通过电话对出院患者进行追踪随访1年，记录60 d再住院率和随访1年病死率。60 d再住院率只记录入组出院后60 d内因心力衰竭第1次住院情况(即入组后多次住院患者只记录第1次)。入组后1年内全因死亡为本研究的截点。(3)收集入选患者出院当天乙二胺四乙酸真空采血管血液标本2 ml,应用AQT90 FLEX免疫分析仪[雷度米特医疗设备(上海)有限公司生产]通过时间分辨免疫荧光法检测NT-proBNP。(4)入选患者出院时均由熟练掌握Sono Site EDGE超声机器的主治医师以上人员进行超声心动图检查并评估E/e’。(5)应用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线分析NT-proBNP与E/e’预测心力衰竭出院患者60 d再住院率和1年病死率的截断值分别为NT-proBNP (339 ng/L、374 ng/L)、E/e’(9.76、10.2)。

2 结果

2.1 一般资料 本组患者210例，男114例，女96例；年龄44～88岁，平均年龄(67.05±9.35)岁；体重60～85 kg，平均(72.00±4.40)kg;脉搏50～121次/min，平均(82.29±11.93)次/min；收缩压152～110 mm Hg，平均(131.26±7.66)mm Hg，舒张压50～121 mm Hg，平均(71.81±6.57)mm Hg;血肌酐55～95 μmol/L，平均(75.22±7.55)μmol/L。NYHA 分级Ⅲ级133例，Ⅳ级77例。心力衰竭史165例，冠心病史137例，心房颤动史60例，糖尿病史116例，高血压史161例。肥胖77例。住院时间4～10 d，平均(7.00±1.42)d。患者入院胸部X线检查均显示心脏扩大、肺淤血和左心室肥厚。患者住院期间给予吸氧、利尿、吗啡、血管扩张剂、口服药物(β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂、ACEI制剂等)和必要时强心、缩血管等血管活性药物。随访1年，65例患者出院后60 d因心力衰竭再次入院，60 d再住院率为30.95%，43例患者1年内死亡，1年病死率为20.48%。

2.2 应用二元Logistic回归模型分析心力衰竭出院患者(因变量为60 d再住院率和1年全因病死率，协变量为出院时NT-proBNP和E/e’) 出院时NT-proBNP[Exp(B) 1.008,95%CI 1.005～1.012，P=0.000]、E/ e’[Exp(B) 1.565,95%CI 1.285～1.907，P=0.000]是心力衰竭出院患者60 d再住院率的独立影响因素。出院时NT-proBNP[Exp(B) 1.009,95%CI 1.004～1.013，P=0.000]、E/ e’[Exp(B) 1.634,95%CI 1.299～1.056，P=0.000]是心力衰竭出院患者1年全因病死率的独立影响因素。

2.3 相关性分析 以心力衰竭患者出院时NT-proBNP>339 ng/L、NT-proBNP≤339 ng/L与60 d再住院率呈正相关(r=0.311，P=0.000)。E/e’>9.76、E/e’≤9.76与之60 d再住院率呈正相关(r=0.324，P=0.000)。NT-proBNP>374 ng/L、NT-proBNP≤374 ng/L与1年全因病死率呈正相关(r=0.295，P=0.000)。E/e’>10.02、E/e’≤10.02与1年全因病死率呈正相关(r=0.317，P=0.000)。见表1。

表1 proBNP、E/e’与60 d住院率、1年全因病死率相关性

2.4 患者60 d再住院率情况 NT-proBNP>339 ng/L组60 d再住院率44.6%(54例)与NT-proBNP≤339 ng/L组60 d再住院率12.4%(11例)间有统计学差异(χ2=24.985，P=0.000)。E/e’>9.76组60 d再住院率44.2%(53例)与E/e’≤9.76组60 d再住院率13.3%(12例)间差异有统计学意义(χ2=22.877，P=0.000)。见表2。

表2 患者60 d再住院率情况 n=65

2.5 患者1年死亡率情况 NT-proBNP>374 ng/L组1年死亡率36.8%高于NT-proBNP≤374 ng/L组1年死亡率8.9%，差异有统计学意义(χ2=24.252，P=0.000)。E/e’>10.2组1年死亡率34.6%高于E/e’≤10.2组1年死亡率5.8%，差异有统计学意义(χ2=26.648，P=0.000)。见表3。

表3 患者1年死亡率情况 n=43

3 讨论

心脏生物标志物对心力衰竭患者预后做风险预测是非常困难的[11]。NT-proBNP是判断心力衰竭预后的一种神经激素预测因子可用于滴定治疗[12,13]。超声心动图也可用于非侵入性测量左心室充盈压，E/ e’是评估左心室压力和估计血流动力学最常用的参数之一[14]。既往研究较多关注心力衰竭患者的诊断及解释心力衰竭患者的临床现象[7,15]。很少有研究关注心力衰竭相对稳定时期的评估及与预后的关系[16]，还有研究用单因素方差分析显示连续检测E/ e’与心力衰竭患者1年死亡率相关[17]。也有研究表明BNP水平升高有助于确诊EF值保留的心力衰竭，但有时EF值保留的心力衰竭患者的BNP水平可能正常或接近正常，一般低于EF值低的患者[18]。本研究发现出院时NT-proBNP和E/ e’是预测心力衰竭出院患者60 d再住院率和1年全因死亡率的独立危险因素，为临床评估相对稳定期心力衰竭患者预后引入了新的判断指标；基于我们之前应用受试者工作特征(ROC)曲线分析NT-proBNP与E/e’预测心力衰竭出院患者60 d再住院率和1年病死率的截断值分别为NT-proBNP (339 ng/L、374 ng/L)、E/e’(9.76、10.2)，以此截断值分组分别做与60 d再住院率和1年病死率显示存在明显的正相关性，基于这些截断值为临床滴定式治疗提供了具体可能的临床数值；同样基于此截断值做χ2检验显示，NT-proBNP>339 ng/L组60 d再住院率是NT-proBNP≤339 ng/L组近4倍，E/e’>9.76组60 d 再住院率是E/e’≤9.76组近4倍。NT-proBNP>374 ng/L组1年全因病死率是NT-proBNP≤374 ng/L组近4倍，E/e’>10.2组1年全因病死率是E/e’≤10.2组近6倍。心力衰竭患者的预后评估，单一标志物往往受影响因素相对较多[19]，而且不同标志物之间是具有不能够相互替代性的。临床工作中对于心力衰竭患者的容量及相关心功能药物调整更多取决于临床经验和患者心力衰竭症状去决策，其原因可能是某一单一标志物受到多方面的因素影响[20]，降低了其对临床知道的敏感性和特异性，所以当面对临床多种复杂因素的情况下，多个临床客观指标的综合判断就显得十分必要。

综上所述，心力衰竭患者出院时NT-proBNP和E/e’对于评估此类患者1年内全因死亡和60 d心力衰竭相关再住院的预后价值是同样重要的。同时为后期对于此类心力衰竭患者的容量管理及心功能等临床干预位点提供了相对客观的指标及具体客观数值依据。