地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对术后镇痛效果的影响

苗国瑞 王忠义 王福朝 张同军 孙学飞 靳红绪 陈金辉

开胸术后剧烈疼痛一直是影响患者术后呼吸功能恢复，困扰临床医生的难题。减轻开胸术后疼痛，加速患者术后快速康复，是麻醉医生不断探索研究的临床课题。在多模式镇痛中，椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade，TPVB)是一种常用的开胸手术术后镇痛方式，具有良好的镇痛效果[1],且镇痛效果与硬膜外镇痛相比并无差异[2]，并且不良反应发生率低[3]。已被麻醉医生广泛接受并用于临床术后镇痛中。地佐辛作为一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，由于其呼吸循环抑制轻[4,5]，已成为临床术后镇痛的一线阿片类镇痛药。研究证实，外周神经中存在阿片受体，小剂量阿片类药物加入局麻药用于外周神经阻滞，能增强滞镇痛效果，延长术后镇痛时间[6,7]。本研究通过观察地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术中对全麻用药剂量及术后镇静镇痛效果影响，探讨地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月至2018年5月在我院择期行开胸手术肺叶切除患者60例，年龄15～70岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级，体重45～90 kg，术中采用全凭静脉的全身麻醉方式，并同意术后接受患者自控静脉镇痛(PCIA)，有一定文化水平和文字理解能力，能正确理解Ramsay镇静评分系统。排除标准：(1)合并严重心脑疾病、严重肺疾病患者；(2) 凝血功能异常患者；(3)合并严重肝肾功能障碍者；(4)穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形的患者；(5)患有严重精神疾病，不能配合麻醉操作患者；(6)局麻药过敏患者。本研究经医院伦理委员会审核，患者麻醉前均签署知情同意书。

1.2 研究方法 60例患者随机分为3组：地佐辛复合罗哌卡因组(D组)：0.375%罗哌卡因(含地佐辛0.1 mg/kg)0.3 ml/kg；罗哌卡因组(R组)：0.375%罗哌卡因0.3 ml/kg；对照组(C组)：单纯全凭静脉麻醉，不行椎旁神经阻滞，每组20例。3组患者均采用全凭静脉的方法，胸椎旁神经阻滞均于全身麻醉前15 min实施，3组患者均于术毕启动PCIA。术前常规禁食10～12 h、禁饮4～8 h，于手术开始前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，入室后连接多功能心电监护仪监测心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)，并建立外周静脉通道和颈内静脉通道，必要时进行动脉穿刺置管并监测动脉压和中心静脉压。麻醉诱导前15 min，由同一位经验丰富的麻醉医生在B超引导下根据开胸部位行相应肋间的椎旁神经阻滞。麻醉诱导：外周静脉依次给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.35～0.40 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导后进行双腔支气管插管，验证插管成功后行机械通气控制呼吸，设置潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为12～16次/min，吸呼时间比为1∶2，术中用微量注射泵静脉持续输入丙泊酚靶控浓度2.5～3.5 mg/ml和瑞芬太尼靶控浓度2～6 ng/ml维持麻醉，控制血压数值在基础血压的-20%～+10%，维持BIS 40～60，并间断给予顺式阿曲库铵0.04～0.08 mg/kg维持手术所需的肌肉松弛。缝合皮肤时停止丙泊酚和瑞芬太尼的输注，统一采取人工间断缝合。拔管后Ramsay评分未达要求给予舒芬太尼(每次5 μg，直至Ramsay评分达到要求。Ramsay评分：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。2～4分即达到镇静要求。

1.3 资料收集整理 记录患者、年龄、体重和麻醉时间，3组患者手术结束时瑞芬太尼和丙泊酚的使用总剂量，拔管后达到要求镇静评分(Ramsay评分)给予的舒芬太尼总剂量，及术后48 h不良反应发生例数及镇痛泵按压次数。

2 结果

2.1 3组患者一般情况 3组患者的身高、年龄、体重及手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况

2.2 3组患者使用丙泊酚及瑞芬太尼剂量比较 D组瑞芬太尼和丙泊酚使用总量明显低于R组与C组(P<0.05)；R组瑞芬太尼和丙泊酚使用总量明显低于C组(P<0.05)。D组拔管后达到要求镇静评分(Ramsay评分)给予的舒芬太尼剂量明显低于R组与C组(P<0.05)；R组拔管后达到要求镇静评分(Ramsay评分)给予的舒芬太尼剂量明显低于C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者使用丙泊酚及瑞芬太尼剂量比较

2.3 3组患者术后48 h按压镇痛泵次数比较 D组患者术后48 h镇痛泵按压次数明显少于R组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)；R组患者术后48 h镇痛泵按压次数明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者术后48 h按压镇痛泵次数比较 n=20,次,

2.4 3组不良反应情况比较 D组、R组与C组不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)；D组与R组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组不良反应情况比较 n=20

3 讨论

随着快速康复外科理念的深入人心，加速外科手术患者术后快速康复及进一步减少术后并发症已成为麻醉医生与临床医生不断努力的方向。开胸手术患者多数由于术后切口疼痛，不敢咳嗽，用力呼吸，易引起肺不张、肺部感染等多种并发症，影响患者术后康复。研究表明，多模式镇痛可以有效减轻患者术后切口疼痛，利于患者快速康复[8]。常用术后镇痛方式有：PCIA、胸段硬膜外阻滞(TEB)联合PCIA，胸椎旁神经阻滞联合PCIA。单纯自控静脉镇痛模式中主要使用阿片类镇痛药，如舒芬太尼、芬太尼等强效阿片类镇痛药。此种镇痛模式下阿片类药物使用剂量较大，阿片类药物常见的副作用也随之显现出来，术后镇痛过程中恶心呕吐的发生率随之增加，不利于患者术后快速康复。TEB联合PCIA镇痛模式可减少阿片类药物的使用剂量并能提供良好的术后镇痛效果，但胸段硬膜外镇痛的缺点我们不能忽视，如交感神经组织后的心率血压下降，操作相关并发症，高位硬膜外阻滞对循环、呼吸的影响更为明显[9]。有研究表明TPVB术后镇痛效果与TEB相比无差别，且对于呼吸循环的影响小，已被广泛应用于开胸手术术后镇痛中[10,11]。随着超声可视化技术的发展，TPVB成功率极大提升，提高了患者术后镇痛的满意度。由于TPVB较满意的镇痛效果及对呼吸循环较小的影响，患者可以较早的下床活动，为患者术后快速康复提供了有力因素。

研究证实，外周神经中存在阿片受体，小剂量阿片类药物加入局麻药用于外周神经阻滞，能增强滞镇痛效果，延长术后镇痛时间[6,7]。地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，与传统阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼)相比，有松弛消化道平滑肌的作用，可减少恶心呕吐的发生率，并且呼吸循环抑制轻[4,5]，已成为临床术后镇痛的一线阿片类镇痛药。

有研究指出，地佐辛联合0.375%罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞，能有效提高镇痛时效，这提示我们地佐辛联合0.375%罗哌卡因椎旁神经阻滞能否减少全麻药物使用剂量[12,13]。

本研究结果表明，地佐辛复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞与单独使用胸椎旁神经阻滞和全凭静脉麻醉相比，能减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的使用剂量，并能减少舒芬太尼的使用总量。这说明地佐辛复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞可产生协同效果，增强阻滞效果，且效果确切，并能减少阿片类药物的用量。地佐辛复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞与单独使用胸椎旁神经阻滞相比，患者术后48 h按压镇痛泵次数明显减少，这进一步说明两者复合应用于椎旁神经阻滞可有效增强阻滞效果，带来满意的镇痛效果及镇痛时长。地佐辛复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞的患者与单独使用罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞的患者术后不良反应发生率并无明显差异，但与全凭静脉麻醉相比能降低术后恶心呕吐的发生率。本研究结果证实，地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞与单独行胸椎旁神经阻滞和全凭静脉麻醉性比，能减少丙泊酚，舒芬太尼及瑞芬太尼的用量，并能提供良好的术中及术后镇痛。与单独使用胸椎旁神经阻滞相比，并不会增加术后恶心呕吐的发生率。

综上所述，地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞能减少全麻药物用量，并能为开胸手术提供良好的术后镇痛及镇静效果，且不增加术后恶心呕吐发生率。

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