负压封闭引流技术在促进慢性创面愈合中的研究进展

杜伟斌 傅杨纯 王利祥 胡华辉 周化腾 陈荣良 沈福祥

【摘要】 负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术由来已久，这是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新治疗方法，对糖尿病性溃疡、重度压疮、烧伤后感染创面、骨科创伤感染等慢性难愈性创面具有良好的治疗效果。其作用机制多，应用范围广泛，在临床上具有广阔的前景，但仍存在不足和需要注意的地方，使用时需严格掌握其适应证和使用方法。

【关键词】 负压封闭引流技术 慢性难愈性创面 创面愈合

[Abstract] Vacuum sealing drainage （VSD） technology has a long story，which is a new treatment method for treating superficial wounds and deep drainage. It has a good therapeutic effect on diabetic ulcers， severe pressure sores， post-burn infected wounds， orthopedic trauma infection and other chronic refractory wounds. It has a great majority of action mechanisms， and also has a wide range of application scope. It has a broad prospect in the clinical， but still has the insufficiency and needs to pay attention to the place， we must grasp its indication and the use method strictly when using.

[Key words] Vacuum sealing drainage Chronic refractory wound Wound healing

First-authors address： Jiangnan Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 311201， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.043

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术由来已久，这是一种处理浅表创面和用于深部引流的新型治疗方法，即在创口表面形成密闭空间，并给予均匀的可控制的负压吸力，实现持续引流的效果，用于彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，对糖尿病性溃疡、重度压疮、烧伤后感染创面、骨科创伤感染、慢性骨髓炎等慢性难愈性创面具有良好的治疗效果[1]。其作为一种应用于临床治疗中促进创面愈合的新技术，具有广阔的前景[2]。现就VSD技术在临床上的发展、作用机制、临床应用、目前存在的问题及注意事项等做一综述。

1 历史回顾

负压创面治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）具有长久的应用历史。早在二十世纪六七十年代，前苏联就对负压创面治疗技术进行了研究。1986年，Kostiuchenok等[3]发表了有关感染性创面应用负压治疗方案临床疗效的文章，证明利用负压吸引与外科清创来治疗已化脓的感染性创面，能有效减少创面的细菌数量，显著提高创面愈合率，并在此之后将负创口表面形成封闭空间，并给予均匀的负压吸力持续引流，由此起到清洁创面以压治疗方案进行了命名，即：负压封闭引流法（VSD），这种方法最初的设想是促进伤口愈合。1993年德国乌尔姆大学创伤外科的Fleischmann教授首先将负压封闭引流技术应用于临床[4]。对于当时各科技术而言，负压封闭引流技术的出现是革命性的进展与创新。1994年，裘华德教授等率先向国内引进这一技术，VSD技术得以在国内应用与发展。随着VSD在临床的广泛应用，目前采用VSD技术治疗复杂性难愈创面已经成为一种新的趋势。

2 作用机制

VSD能够促进肉芽组织生长、感染腔隙闭合，具有广阔的应用前景。现根据文献记载及临床实践，将其促进创面愈合的作用机制简单概括为：（1）增加创面局部血流，改善创周血液微循环。（2）减轻创面周围水肿，降低血管通透性[5]。（3）抑制细菌生长，预防创面感染。（4）营造密封湿润的创面愈合环境，加快肉芽组织生长[6]。（5）刺激细胞增殖，促进修复细胞分化生长[7]。

2.1 增加创面局部血流，改善创周血液微循环 溃疡部位血液供应不足是导致溃疡创面经久不愈的重要原因之一。创面血运障碍可导致创面局部供氧和营养物质供给不足，致使代谢产物堆积。而负压吸力使得血管扩张，增加创面周围血流灌注。此外，适度负压吸力可刺激细胞分裂，促进新生血管生长，改善创周血流的微循环[8]。

2.2 减轻創面周围水肿，降低血管通透性 组织水肿会加大细胞间的距离，阻碍细胞之间的物质交换，抑制创面愈合。Fleischmann等[9]发现，VSD能够引出创周组织液，避免渗液积聚，缓解局部炎症反应及组织水肿。而Labanaris等[10]也通过研究发现，应用VSD的创面边缘淋巴管的密度会增加，也能进一步改善创周环境，利于创面愈合。

2.3 抑制细菌生长，预防创面感染 有研究表明，负压封闭引流技术可以有效清除创面坏死组织[11]，减少引流液中TNF-α、IL-1和IL-6等促炎因子的表达。在创周细胞组织液被吸除的过程中，组织液中不利于创口愈合的细胞因子和酶等也将被清除。创面获得清洁环境，大大缩短了创面的炎症反应期[12]。而其所造成的负压环境形成低氧或是缺氧的微酸环境，抑制创面细菌生长[13]。

2.4 营造密封湿润的创面愈合环境，加快肉芽组织生长 湿性环境有利于伤口愈合是被广泛认可的理论。VSD组件中聚乙烯泡沫及聚氨酯半透膜是一種保湿敷料，它能保持创面湿性，同时允许气体交换，防止细胞组织脱水、坏死。此外，还可将伤口与外界隔离，避免外界细菌在创面生存繁殖，降低伤口被污染的发生率，避免医院内二重感染的发生[14]，从而提高患者安全保障。

2.5 刺激细胞增殖，促进修复细胞分化生长 VSD在创面上会产生一种机械应力，这种作用力可以牵拉伤口边缘组织向中心移动，并促进胶原纤维排列整齐[15]，有利于创面肉芽组织生长。同时这种作用力作用于细胞膜，使细胞内产生更新信使调节蛋白，促进伤口中生长因子的表达[16]，进而加速肉芽及细胞增殖。

3 临床应用

目前慢性难愈性创面的定义尚未完全统一，而国际创伤愈合学会定义慢性难愈性创面为无法通过正常、有序、及时的修复过程而造成的;或是经过修复而没有恢复完整的伤口[17]。在临床上慢性难愈性创面主要指由各种原因造成的经1个月以上正规治疗仍未愈合也无愈合倾向的创面，主要包括有烧伤、压迫性溃疡（褥疮）、糖尿病溃疡、感染性溃疡等。此类创面为患者带来极大的躯体上的痛苦和精神上的压力。以往采用的常规外科清创、换药治疗，疗效一般，愈合速度慢[18]。随着医疗技术水平的提升，VSD技术开始应用于治疗慢性创面。而如今，VSD已成为一种公认的治疗慢性难愈性创面的办法[19]。

3.1 VSD在烧伤中的应用 深度烧伤患者常由于大面积皮损导致创面感染、血管损伤、深部神经损伤、骨质或肌腱外露等症状[20]，临床上常用碘伏、双氧水及生理盐水清创并用纱布包扎等处理。然而如若治疗不及时，长时间将伤口暴露于空气中与细菌、粉尘接触，极易导致感染[21]，具有较高的治疗难度。VSD技术是近年来新应用于深度烧伤等大面积皮损患者的治疗方法[22]。其原理是通过负压吸引改善创周微循环，及时清除创表坏死组织[23]，促进肉芽组织的生长[24]。同时创面选择特殊材料进行完整覆盖，有效阻挡外来致病菌的侵袭，减少感染的发生，最终使得创面能够尽快愈合[25]。

3.2 VSD在压疮中的应用 压疮（pressure sore）又称压力性损伤（pressure injury），其原因是身体局部部位长期受压导致血液循环障碍[26]，产生持续性缺氧缺血或营养不良[27]，使皮肤无法发挥正常功能，从而引发组织破损和坏死形成慢性溃疡。当发生重度压疮时，患者创面较大，受损部位较深，渗液量大，纱布吸收能力弱，通常无法有效控制创面渗液[28]。而负压封闭引流技术具有持续、高效的引流效果，可以充分不间断地进行引流，减少渗液积聚、毒素吸收的同时，防止细菌滋生，为创面愈合提供良好、清洁的环境，并且促使炎性递质杀死细菌，促进创面愈合[29]，是一种值得信赖的治疗重度压疮的方法。

3.3 VSD在糖尿病足中的应用 糖尿病足是一种糖尿病较严重的并发症，由于糖尿病患者其周围血管神经病变，产生过高的机械压力，致使足部软组织和骨关节系统被破坏[30]，从而出现一系列如足部溃疡、感染、坏死等症状[31]，严重者需要截肢治疗。目前主要通过外科手术清除所有感染、坏死组织，减轻对足部的影响。而VSD技术通过多种机制发挥作用，对创面渗液能够进行有效、及时地引流，避免炎症介质堆积，增加相关细胞因子和酶的基因表达、增殖和释放[32]，诱导伤口边缘上皮化，促进肉芽组织形成;减轻水肿，改善创口的微环境[33]，促进创面愈合。作为一种替代性的辅助疗法，在治疗糖尿病足方面取得显著的临床效果。

3.4 VSD在骨科创伤感染上的应用 骨科创伤是临床上常见的疾病[34]，骨科术后患者往往存在较大的手术创口，而且患者免疫力较弱，术后换药、外部环境刺激等因素都有可能引发创口感染[35]，甚至有可能出现感觉神经和运动神经传导障碍，引发严重的并发症[36]。目前，临床上针对骨科创伤后感染主要靠传统清创、引流、换药等方法[37]。但随着负压封闭引流技术的发展，其在骨科创伤感染中的应用获得广泛认可。VSD技术首先通过负压引流，清除了创伤后组织产生的炎性物质和细菌等[38]，阻断全身炎症反应及其病理反应链;其次封闭的半透膜将开放创面变为半透闭合创面，在保证水蒸气正常透出的同时，阻止外部细菌入侵;最后VSD还通过有效引流，增加创周血液循环，加快组织新生，促进肉芽生长。

3.5 VSD在其他慢性创面中的应用 张聪明等[39]在研究VSD技术对局部水泡的影响时发现，通过改变敷料的外形可以降低VSD周围张力性水泡的形成率和术后感染率。胡志林[40]研究VSD对开放性骨折的影响时，给予观察组负压封闭引流术治疗，与传统治疗相对比，优良率达75.0%，显著高于传统治疗的50.0%，其结果差异有统计学意义。许廷进[41]研究VSD在毒蛇咬伤中的疗效时，予以观察组VSD治疗，而对照组采用传统生理盐水治疗，经治疗7 d后，使用VSD的观察组血清指标较传统血清治疗对照组改善明显，且临床疗效明显优于对照组。而傅先军等[42]研究发现，VSD技术还可作用于胸部深部感染性创腔，在早期可排出分泌物、积液，缩小或关闭窦道，辅助余肺膨胀等，使得特殊创面处理简单化。

文献[43]将VSD技术用于由于吻合口漏或开放性腹部伤口导致的弥漫性腹膜炎患者。文献[44]研究发现结合负压封闭引流技术治疗C型pilon骨折可以消除深层感染。此外，VSD技术还可应用于复杂手部创伤。VSD处理过程中使用具有良好的生物相容性的聚乙烯醇水合海藻盐泡沫作为敷料，将引流管连接至真空设备，并将负压设置为-60～-40 kPa，保持5～7 d，卸下后可见创口有明显肉芽组织新生，较传统疗法而言，加快伤口愈合速度，减少细菌感染率[45]。

4 不足及注意事项

VSD技术作为一项简单、高效的新型辅助治疗创面的手段，其在临床应用过程中仍存在出血、感染以及无法有效观察创面情况等缺点，应严格把控其临床应用的禁忌证和注意事项，避免对患者造成二次伤害。

VSD禁忌证主要有：（1）持续性创面出血;（2）焦痂覆盖或坏死组织未清除完全;（3）血管、神经外露;（4）恶性肿瘤或经过放射治疗的创面;（5）未经治疗的骨髓炎;（6）未被探查的瘘管及非肠管性瘘管;（7）湿性坏疽;（8）经过缝合的血管和器官组织。

此外，负压封闭引流技术还应该注意以下事项：（1）引流前需彻底清创和充分止血：干性焦痂会阻挠创面基底湿性，阻碍负压吸引，必须彻底清除坏死组织和污染物。创面活性出血点需要结扎和电凝，注意血管裸露的部位。（2）注意敷料与创面吻合程度，负压引流材料填塞充分：负压封闭引流前需将敷料修剪至与创面相吻合，不能留置缝隙。泡沫材料孔径过小会影响负压吸引效果;敷料修剪过小会导致创面肉芽覆盖，直至残留[46]。（3）选择正确的负压引流体位，选择合适的负压值：维持引流管物受压、牵拉并处于低位[47]，搬动患者时选用止血钳关闭引流管[48]，以免引流液反流造成感染。此外，选取合适的负压吸力，如-120 mm Hg负压值时促进伤口愈合的效果最好[49]，而使用较小的负压值时可降低患者疼痛感，有助于争取患者的配合，从而取得最佳疗效[50]。（4）创面坏死组织及分泌物较多时，应及时更换VSD，避免造成术后管道堵塞[51]。（5）补充蛋白质，注意营养支持：患者进行负压封闭引流时丢失较多的蛋白质，影响身体免疫力，因此鼓励患者多食用高蛋白质及营养丰富的食物，必要时可静脉输注血浆、人血白蛋白等补充营养，防止发生负氮平衡。（6）冲洗护理，需避免冲洗液滴入过快：在早期引流物较黏稠时可将庆大霉素加入冲洗液中冲洗，在冲洗操作过程中切忌对冲洗管产生折叠、压迫、牵扯操作，必须确保引流通畅性[52]。

5 小结与展望

随着经济和医学的持续发展，常规换药技术已不能满足患者的诊疗需求。而VSD作为一种新型软组织创伤治疗技术，其操作简单、性价比高、适用范围广，已成为处理感染创面的标准化治疗手段，其在外科中的应用价值备受关注。此外它还可减轻医护人员工作量、无需每天换药、缩短患者住院时间[53]，以上诸多优点可以证明，该技术临床疗效显著，是慢性难愈性创面治疗技术中一项革命性的进展，值得大力推广。

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