分期颈动脉支架置入术对双侧颈动脉狭窄术后血流动力学、认知功能的影响

于淼

【摘 要】目的：探讨分期颈动脉支架置入术治疗双侧颈动脉狭窄的效果及对术后脑部血流动力学指标、认知功能的影响。方法：选择2018年1月至2020年1月收治的双侧颈动脉狭窄患者82例进行研究，根据治疗方法不同分组，对照组41例行分期颈动脉内膜剥脱术，观察组41例行分期颈动脉支架置入术，对两组手术效果、手术前后脑部血流动力学指标、认知功能进行比较。结果：两组术前颈动脉狭窄局部管径（D）、狭窄段收缩期峰值流速（PSV）、血管阻力指数（RI）及大脑中动脉收缩期峰值流速（PSV）、血管搏动指数（PI）、脑血管反应性（CVR）等指标无明显差异（P>0.05），观察组术后2个月上述指标均优于对照组（P<0.05）;两组术前的简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）量表评分无明显差异（P>0.05），观察组术后6个月上述指标优于对照组（P<0.05）;两组术后均未再发颈动脉狭窄，无短暂性脑出血出现，术后1个月内，观察组发生脑卒中、局灶性脑梗死、高灌注综合征4例，与对照组比较无明显差异（P>0.05）。结论：分期颈动脉支架置入术治疗双侧颈动脉狭窄的效果满意，也能促进术后脑血流动力学及认知功能恢复，值得推广。

【关键词】分期;颈动脉支架置入术;双侧颈动脉狭窄;血流动力学;认知功能

【中图分类号】R651.12【文献识别码】B【文章编号】1002-8714（2020）10-0098-02

约20.23%缺血性脑卒中为颈动脉狭窄影响局部血供所致，颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）为临床治疗颈动脉狭窄的经典术式，可解除血管狭窄，改善颅脑血流灌注，应用较为广泛[1]。近年来医疗技术不断进步，颈动脉支架置入术（carotidartery stenting，CAS）因创伤小、操作简便，成为治疗颈动脉狭窄的另一种术式，已有较多研究证实CAS在颈动脉狭窄所致的缺血性脑卒中二级预防上具有一定优势[2]。本研究将分期CAS用于2018年1月至2020年3月收治的41例双侧颈动脉狭窄患者治疗中，以分期颈动脉内膜剥脱术为对照，旨在观察其效果及对患者术后脑部血流动力学指标及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

从2018年1月至2020年1月抽取82例双侧颈动脉狭窄患者，根据治疗方法不同分成观察组、对照组各41例。观察组男性24例，女性17例，年龄48～73岁，平均（60.12±3.51）岁，病程1～7个月，平均（4.02±0.78）个月;狭窄程度：中度12例，重度29例。对照组男性25例，女性16例，年龄49～74岁，平均（60.17±3.55）岁，病程2～8个月，平均（4.07±0.81）个月;狭窄程度：中度11例，重度30例，受教育程度。两组资料相比，差异不显著（P>0.05）。

1.2纳入、排除标准

纳入标准：经脑血管造影或头颈部CTA确诊为双侧颈动脉狭窄，颈内动脉狭窄>50%;6个月内未出现暂时性脑缺血;患者可独立完成认知功能测试;均符合CAS、CEA手术适应症;患者及家属均知情，并签订同意书。

排除标准：合并严重肝肾功能不全者;既往存在脑出血、蛛网膜下腔出血史者;大面积脑梗死者;既往存在精神疾病史者，或正在应用影响认知功能的药物者;其他原因引发的认知障碍者;临床资料不完整者;存在视听、言语功能障碍者;有手术禁忌症者。

1.3方法

对照组行分期CEA治疗，观察组行分期CAS治疗，分期治疗原则为先对有症状侧颈动脉实施手术，无症状者优先对狭窄严重的一侧进行处理。术中严密监测患者心电图、血压等生命体征，治疗侧缺血损伤修复后2周才能对另一侧进行手术。

CEA手术方法：于全身麻醉下进行手术，于胸锁乳突肌前缘行斜向切口，将颈动脉鞘、颈总动脉、颈内外动脉充分显露于术野中，注意避免对迷走神经、喉上神经等造成损伤。全身肝素化（1mg/kg），待活化凝血时间（ACT）>250s后依次对颈内、外、总动脉进行阻断，根据颈内动脉反流压高低决定是否应用转流管，反流压<40mmHg时可应用转流管。沿颈动动脉行纵向切口，切至颈内动脉，对内膜及斑块彻底清除，应用内膜片缝合处理，以肝素盐水对动脉管腔进行反复冲洗，对残余斑块碎屑与内膜彻底清除。术后严格控制患者血压水平，给予脱水药缓解脑水肿，常规抗凝或抗血小板治疗。

CAS手术方法：术前连续3d给予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，或手术日给予负荷剂量阿司匹林与氯吡格雷各300mg。于全麻或局麻下行手术，选择股动脉入路，给予动脉肝素化，之后行总动脉及全脑动脉造影，均应用远端保护装置（美国，Spider，EV3）。根据测量选择<颈内动脉直径1mm的球囊行预扩张，造影显示残余狭窄<30%时可置入支架。造影显示狭窄解除后可回收脑保护装置。术后监测患者血压、心率直至平稳，常规双联抗血小板治疗。

1.4观察指标

（1）于术前、术后2个月应用西门子S2000彩色多普勒超聲仪对两组双侧颈总、内、外动脉进行检查，记录动脉狭窄局部管径（D）、狭窄段收缩期峰值流速（PSV）、血管阻力指数（RI）及大脑中动脉收缩期峰值流速（PSV）、血管搏动指数（PI）、脑血管反应性（CVR）。（2）应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）量表对两组进行测评，均由经过专业培训的神经科医师操作，记录患者术前、术后6个月MMSE评分、MoCA评分。（3）记录两组术后1个月内不良事件发生情况，脑卒中：根据改良Railkin评分系统，评分≥4分为大卒中，评分≤3分为小卒中。高灌注综合征定义：①伴或不伴呕吐、恶心的眼窝、额部、颞部跳动性疼痛;②局灶神经功能缺损，但影像学未提示有脑梗死;③局灶性癫痫发作。

1.5统计学方法

研究分析软件为SPSS19.0，（-x±s）表示计量资料，以t检验; %表示计数资料，以x2检验， P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血流动力学指标差异

两组术前D、狭窄段PSV、RI、大脑中动脉PSV、PI、CVR等指标无明显差异（P>0.05），观察组术后2个月上述指标均优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组MMSE评分、MoCA评分差异

两组术前MMSE、MoCA评分无明显差异（P>0.05），观察组术后6个月上述评分均优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组术后不良事件分析

两组术后不良事件发生率与对照组比较无明显差异（P>0.05），见表3。

3 讨论

双侧颈动脉狭窄为临床常见的一种动脉粥样硬化性疾病，为动脉粥样硬化所致的血管狭窄，临床常见症状包括头晕、意识障碍、记忆力减退、黑蒙等，可累及血液循环、感觉、运动等系统，严重者可引发脑梗死，危及患者生命安全[3]。因此，及时采取有效措施解除动脉狭窄，恢复血流灌注，是目前临床研究的重点。

CEA、CAS均为治疗双侧颈动脉狭窄的有效手術方式，但目前临床对双侧颈动脉狭窄患者手术方式选择仍存在一定争议，暂无临床指南涉及[4]。考虑到术后神经并发症、高灌注综合征等不良事件高发生率，多数学者不支持同期行双侧CEA手术，更倾向于分期颈动脉血运重建，认为分期手术间隔>1个月为安全的[5]。此外分期手术可给予医师更充足时间，利于对患者病情进行二次评估，选择更合理的治疗方案。对于手术方式选择上，对存在颈部放疗史或手术史、既往存在颅神经损伤者可选择CAS手术治疗，对腔内操作难以达到病灶、主动脉弓降部有严重附壁血栓的患者可优先选择CEA治疗，术中选择性应用转流管，既能避免阻断过程中发生脑缺血的风险，还可降低斑块脱落等并发症的风险。

有研究表示，脑血流动力学为导致颈动脉狭窄患者发生脑梗死的独立危险因素，及时行血管再通及血运重建、增加脑血流量恢复血流动力学，为降低患者发生脑梗死风险的关键[6]。CAS具有操作简便、微创等优势，主要通过覆盖溃疡型斑块积极预防脑栓塞，通过重塑管腔增强血流量，通过扩张狭窄颈动脉血管使血流速度短时间快速提高，有效提供患侧颈动脉血供，进而改善颈动脉狭窄处血流动力学状态，促使脑血流动力学恢复[7]。但是CAS手术操作可一定影响机体凝血功能，置入支架后可增加异物刺激，激活凝血系统，导致凝血酶释放增加，使得术后机体处于高凝状态，可能成为后续急性栓塞事件的诱因。因此，术中需使用脑保护装置，在过滤栓子的同时不会对脑内血液供应造成影响，操作较为简单，可降低术后栓塞事件风险，提高手术安全性，取得最佳的治疗效果。CVR为反映脑血流动力学状态的重要指标，有研究表示CVR受损与脑梗死发生有密切关系，CVR受损或消失为脑梗死的独立危险因素[8]。本次研究结果显示，观察组术后CVR及其他血流动力学指标均明显优于对照组，提示CAS可有效改善机体脑血流动力学，提高脑储备功能，积极改善预后。

颈动脉狭窄已被证实为脑血管疾病的危险因素之一，有学者认为血管性认知功能障碍与颈动脉狭窄有一定关系，分析其机制可能为颈动脉狭窄引发脑灌注下降，海马、额颞叶等神经元组织对缺氧缺血十分敏感，当脑灌注下降时可产生自由基等物质，激发脑组织氧化损伤进而引发认知功能障碍[9]。本次研究结果显示，观察组术后MMSE、MoCA评分明显优于对照组，提示CAS改善术后认知功能障碍，分析原因可能为解除颈动脉狭窄后，脑血流量增加，有效缓解脑低灌注状态，进而改善认知功能。本次研究结果显示，观察组上述不良事件发生率与对照组相比无明显差异，提示CAS治疗双侧颈动脉狭窄不会增加过多不良事件。

综上所述，分期颈动脉支架置入术治疗双侧颈动脉狭窄的效果满意，也能促进术后脑血流动力学及认知功能恢复，值得推广。

参考文献

[1]李金勇，樊雪强，叶志东， 等.分期颈动脉内膜剥脱与支架治疗双侧颈动脉狭窄的临床疗效[J].中国血管外科杂志（电子版），2017，9（1）：27-31.

[2]崔文军，王兵，李阳， 等.分期手术治疗双侧颈动脉中重度狭窄的效果[J].中国实用医刊，2019，46（10）：1-4.

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