乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经的临床意义探讨

邓博 姜越 王铮

术后实施腋窝淋巴结清扫能使乳腺癌患者的肿瘤分期及腋窝淋巴结的转移情况得到更好明确,并在临床医师为患者制定后续治疗方案时提供一定参考,是乳腺癌根治术中较为重要的一项组成部分［1,2］。以往,临床方面仅着重强调了行乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫时对患者胸长神经、胸背神经进行保护的必要性,较少提及术中对患者ICBN 的保护,进而导致一些乳腺癌患者在手术结束后出现上臂内侧皮肤感觉障碍、疼痛等症,造成其生活质量下降。有研究指出,乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留ICBN 能较好减少乳腺癌患者术后上臂内侧感觉异常情况的发生［3］。本研究回顾性分析了2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手术治疗的52 例乳腺癌患者的临床资料,旨在对乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留ICBN 的临床意义展开分析与探讨,研究过程及结果表述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手术治疗的52 例乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：①术后病理检查结果显示为乳腺癌者；②病情满足乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫的实施标准；③单侧发病者；④TNM 分期为Ⅰ、Ⅱ期者。排除标准：①同时伴有乳腺良性增生性病变、乳腺纤维腺瘤等乳腺良性疾病者；②肝、肾、心、肺功能不全者；③具有严重精神、认知方面障碍者。根据术中是否切除ICBN 分为A 组(29 例)和B 组(23 例)。A 组患者均为女性,年龄29～64 岁,平均年龄(45.81±6.07)岁；TNM分期：Ⅰ期7 例、ⅡA 期13 例、ⅡB 期9 例；肿瘤病理类型：浸润性导管癌18 例、浸润小叶癌8 例、黏液腺癌3 例。B 组患者均为女性,年龄28～63 岁,平均年龄(45.12±5.96)岁；TNM 分期：Ⅰ期5 例、ⅡA 期11 例、ⅡB 期7 例；肿瘤病理类型：浸润性导管癌15 例、浸润小叶癌6 例、黏液腺癌2 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 乳腺癌根治术实施过程中取横行梭形手术切口,分别向外侧、内侧、下方、上方一定范围游离皮瓣,游离过程中确保皮瓣厚度适当。紧贴患者胸大肌筋膜,自胸大肌表面充分游离乳腺及乳腺后方的脂肪层,至腋窝处停止；将喙锁胸筋膜剪开,使腋静脉得到充分显露并逐次清除其周围的淋巴脂肪组织后,可见有一横行条索状物位于与腋静脉下缘相距20 mm 左右位置,即ICBN。若患者不存在腋窝淋巴结肿大情况且ICBN 与周围组织无紧密粘连,则对ICBN 予以保留,沿神经走行,使之向上臂处骨骼化,然后行腋窝淋巴结清扫操作；若患者腋窝淋巴结有肿大表现或ICBN 与周围组织粘连紧密,则一并切除ICBN 与之周围的淋巴组织。此外,亦可采取沿胸壁自上至下的腋窝淋巴结清扫方法,此种情况下ICBN 常自第2 肋间隙胸骨外侧缘后穿出并交叉于胸长神经,明确ICBN 位置后,由术者依据患者具体情况判断是否对ICBN 予以保留。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者的手术情况、术后上臂内侧感觉异常发生情况和术后6 个月QOL 评分。①手术情况：术中出血量、手术时间和腋窝淋巴结清扫数量。②上臂内侧感觉异常：麻木、疼痛、蚁行感。③利用QOL 评估患者术后生活质量,总 分60 分,＜20 分、21～30 分、31～40 分、41～50 分、51～60 分分别表示极差、差、一般、较好、良好,患者得分越高则说明其生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比 两组患者术中出血量、手术时间、腋窝淋巴结清扫数量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后上臂内侧感觉异常发生情况对比术后1、3、6 个月,B 组患者术后上臂内侧感觉异常发生率分别为17.39%(4/23)、13.04%(3/23)、8.70%(2/23),显著低于A 组的72.41%(21/29)、58.62%(17/29)、58.62%(17/29),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者手术情况对比()

表1 两组患者手术情况对比()

注：与A 组对比,aP＞0.05

表2 两组患者术后上臂内侧感觉异常发生情况对比［n(%)］

2.3 两组患者术后6个月QOL评分对比 术后6个月,A 组患者的QOL 评分为(31.92±5.13)分,B 组患者的QOL 评分为(42.13±6.25)分,B 组患者的QOL 评分高于A 组,差异具有统计学意义(t=6.4718,P=0.0000＜0.05)。

3 讨论

乳腺根治术腋窝淋巴结清扫时切除ICBN 不仅会使患者术后出现上臂感觉异常症状,也会在一定程度上增加其心理负担,降低其生活质量。

现如今,我国广大民众的生活水平日益提升,其对于生活质量的要求也越来越高,许多专家、学者及行业内人士均愈加主张,在肿瘤患者手术过程中,应尽量在不对患者术后复发、肿瘤切除情况产生影响的前提下,最大限度保留其正常功能［4］。

ICBN 是人体中对腋窝、上臂、侧胸壁皮肤感觉进行支配的感觉神经,一旦受损或离断,则会导致上臂内侧感觉障碍的发生,如疼痛、麻木、蚁行感、烧灼感或痛觉、温觉迟钝等,许多与乳腺癌术中是否切除ICBN 相关的研究报道均指出,乳腺癌手术中损伤、切除ICBN 会在一定程度上对患者的肢体感觉功能产生影响,甚至导致患者术后发生腋窝持续性疼痛、胸肌萎缩等后遗症,对其机体恢复十分不利,且在乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫中保留ICBN 亦不会影响对患者肿瘤、淋巴结的清扫效果,具有相当的可行性［5-9］。

为更好明确乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留ICBN 的临 床意义,本研究对2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手术治疗的52 例乳腺癌患者的临床资料展开了回顾性分析,结果显示,两组患者术中出血量、手术时间、腋窝淋巴结清扫数量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1、3、6 个 月,B 组患者术后上臂内侧感觉异常发生率分别为17.39%(4/23)、13.04%(3/23)、8.70%(2/23),显著低于A 组 的72.41%(21/29)、58.62%(17/29)、58.62%(17/29),差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后6 个月,B 组患者的QOL评分为(42.13±6.25)分高于A 组的(31.92±5.13)分,差异具有统计学意义(t=6.4718,P=0.0000＜0.05)。张建良［10］的研究结果(术中ICBN 的保留与否对乳腺癌患者术后疗效的影响)显示,乳腺癌改良根治术中保留ICBN 患者术后6 个月时的感觉障碍发生率为9.52%,而乳腺癌改良术中切除ICBN 患者术后6 个月时的感觉障碍发生率则为80.95%,本次研究结果与之相符,在很大程度上说明了乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留ICBN 在降低乳腺癌患者术后感觉异样发生几率方面所起到的积极作用。

综上所述,乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时为患者保留ICBN,能有效降低其术后发生上臂内侧感觉异常的几率,并同时令患者的生活质量得到更好改善。