去骨瓣减压术后综合康复中出现反常性脑疝一例分析

程丁宝 洪丽蓉 沈淦

颅内压增高是神经外科疾病主要致死及致残原因，对于药物难以控制的高颅压，去骨瓣减压术是重要的治疗措施。但是行去骨瓣减压术后，改变颅内固有的生理环境，从而影响脑血流、脑脊液循环动力学的变化，最终造成神经功能产生一定的障碍。故其临床并发症包括环锯综合征、反常性脑疝、脑积水等［1-3］。其中，反常性脑疝又名矛盾疝，或称低颅压性脑疝，属神经外科急症，是单侧去骨瓣减压术后造成的一种严重并发症，最早于1998 年由Schwab 等［4］报道。因此，临床康复过程中对于此类疾病需及时有效处理，行早期综合康复治疗，更有利于病灶周围神经重塑，实现功能重组，促进患者的恢复［5］。本文通过报道本院1 例去骨瓣减压术后康复中出现反常性脑疝，结合病例资料，进行分析及讨论反常性脑疝的机制、特点、治疗及康复措施。

1 临床资料

患者男性，74 岁，主因“车祸致头部外伤后意识不清17d”于2019 年10 月8 日11 时25 分收治入院。9 月21 日车祸外伤，当时外院头部CT 示“右侧额颞顶部硬膜下出血；右额颞部脑挫裂伤可能；蛛网膜下腔出血；中线左移；左颞骨骨折；左枕顶部头皮血肿”，并急诊行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后转至本院康复科行综合康复治疗。入院时：低意识状态，GCS 评分：E4VTM5（10 分），CRS-R 评分：2+1+3+1+0+2，气管切开，右侧肢体有自发活动。查体：右侧额颞顶部见一大小约14cm×8cm“C”型骨窗，骨窗脑膜脑膨出明显，张力偏高，触之如鼻。听诊双肺呼吸音粗，双下肺可及干、湿啰音，未闻及明显胸膜摩擦音。心腹（-）。四肢肌张力正常，四肢肌力检查无配合。双侧Babinskis's 征未引出。当时头颅CT 右侧额颞叶多发脑挫伤，术区积液，中线结构居中（见图1）。10 月18 日患者意识反应下降，无睁眼，刺痛无屈曲，骨窗凹陷，右侧肢体无活动。GCS 评 分：E1VTM3（5 分），CRS-R 评 分：0+0+2+0+0+0。复查头颅CT 提示：右侧额颞部多发脑挫伤、术区积液、中线结构左侧移位（见图2）。结合患者头颅CT 及意识反应情况，考虑反常性脑疝，并予采取头低脚高体位、头部纱布包扎、快速扩容补液等措施，并联合药物醒脑开窍、针灸、物理治疗（PT、OT、ST 等）、高压氧舱等综合康复治疗。8d 后患者意识反应逐渐好转，自动睁眼，骨窗膨出，右侧肢体可见自发活动。GCS 评分及CRS-R 评分恢复至入院时。复查头颅CT 示右侧额颞部多发脑挫伤、术区积液，中线结构居中（见图3）。

图1 CT提示右侧额颞叶多发脑挫伤，术区积液，中线结构居中

图2 CT提示右侧额颞部多发脑挫伤、术区积液、中线结构左侧移位

图3 右侧额颞部多发脑挫伤、术区积液，中线结构居中

2 讨论

反常性脑疝发生的机制是什么？反常性脑疝常因开颅术后脑脊液动力学发生改变，导致硬膜腔变形，在大气压直接作用大脑皮层及颅内静脉回流条件下，使脑脊液动力学产生虹吸效应，双侧压力差导致中线移位。由于脑脊液容量变化联合大气压力及重力的共同作用而致大气压与颅内压发生一定的梯度差［6］。为什么临床治疗过程中去骨瓣减压术后有时会引起反常性脑疝？结合上面发生机制，其一、脑脊液容量发生变化，去骨减压术后的患者，有时因颅内感染等因素，需要行腰椎穿刺术导致脑脊液减少。其二、大面积颅骨缺损，为大气压及重力的直接作用创造条件。两方面共同导致颅内压梯度改变，发生反常性脑疝，其会导致神经功能产生一定损伤，从而对患者意识恢复产生一定的影响。

反常性脑疝一般发生在去骨瓣减压术数周至数月，早期表现为低颅压症状，如体位性头痛等，还有一些出现畏光、视力改变及记忆力减退等脑炎相关症状。部分患者表现感觉减退、意识障碍等典型脑疝症状［7-8］。

传统的脑疝治疗主要采用甘露醇、脑脊液引流等通过降低颅内压力，减少颅内容物的方式并不适用于反常性脑疝，反而使病情进一步加重。结合反常性脑疝的机制，一般采取以下治疗措施：（1）体位调节，起效时间短，效果明显，采用头低脚高维持一定脑脊液容量，抵消重力带来影响。有些需要间断夹闭脑脊液引流或者直接移除。（2）停止脱水药物的使用。（3）条件允许的情况下，充分静脉补液、维持血压。（4）同时尽量避免脑脊液丢失如腰椎穿刺，而改变了脑脊液的容量。（5）行腰部硬膜外血斑辅助治疗。其是血斑注入腰池内，从而增加蛛网膜下腔压力，而使颅内压力差变小。（6）尽早行颅骨修补术，使颅腔尽量恢复其完整性［9］。

对于神经康复过程中，去骨瓣减压术后出现反常性脑疝，需要关注骨窗的变化，动态复查头颅CT、积极临床病情评估、康复评定等，并联合神经外科，选择恰当的治疗方案，给予有效临床处理并采取综合康复治疗，病情常可逆，实现功能重组，对神经功能恢复有一定的意义。