TaTME治疗直肠癌的研究进展

汪圣毅 程彦 李旭升

全直肠系膜切除（Total mesorectal excision，TME）是中低位直肠癌根治手术的标准要求［1］。但是，实际操作过程中，TME 的质量受到多种因素的影响：位置较高的直肠癌，开放和腹腔镜下全直肠系膜切除较为容易，肥胖、骨盆狭窄的中低位直肠癌患者，或分期较晚、肿瘤距离肛门近、年龄大、术中出现并发症、手术采用单极解剖技术、术者经验有限时治疗的患者，TME 的质量会下降［2］。对于上述困难患者，经肛门途径全直肠系膜切除术（Transanal total mesorectal excision，TaTME）优势明显，手术难度降低，环周切缘阴性等TME 的质量要求得到保障［3］，保肛率提高［1］，近年来在国内外医院都得到了快速发展［4-5］。该术式采用微创外科技术、自下而上进行TME 手术，可结合使用多种不同的技术方法，因此，根据手术过程中使用的具体方法，也可称为经肛微创外科TME（Transanal minimally invasive surgery TME，TAMIS TME）［6］、底 部 向 上TME（Bottom-up TME）或 经自然腔道内镜外科（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）TME［7］。本文就该术式的研究新进展综述如下，为临床应用提供参考。

1 手术适应症

中低位直肠癌中的男性、骨盆狭窄、伴有糖尿病或肥胖［8］，包括腹部肥胖，或者直肠肿瘤位置低、肿瘤大、T 分期较晚，直肠系膜平面的术中显露较为困难，以及传统TME 手术中，自上而下沿狭窄的骨性骨盆导入手术器械较为困难时，直肠系膜的解剖不精确、远端切缘无法保证，上述情况下行传统手术难度大，可行TaTME。另外，直肠癌新辅助治疗后［9］，患者强烈要求保肛，以及补救性手术行TME 时，均可选择TaTME 术式［10］。Meta 分析显示：中低位直肠癌行TaTME，与腹腔镜TME（Laparoscopic total mesorectal excision，LTME）比较，系膜切除质量、环周切缘、术中出血、并发症、中转开腹等指标较优，但是术后复发、2 年总生存率无显著差异［11］。与机器人TME（robotic total mesorectal excision，R-TME）比较，TaTME 治疗中低位直肠癌的组织病理学指标和术后并发症发生率无显著性差异［12］。

2 手术禁忌症

TaTME 的禁忌症包括直肠癌伴梗阻、急症手术、前列腺肥大、前列腺手术史。T4 期直肠癌，既往观点认为不适宜行TaTME，但近来报道，T4b 的直肠癌放化疗后，采用两个手术组的杂交TaTME 手术方法（Cecil approach），成功实施了手术［13］。因此，分期较晚的T4 期直肠癌可能会逐渐成为相对禁忌症。另外，盆腔放疗后，短期内局部组织水肿，操作困难，多数医师倾向于等待8～10 周，再进行TaTME 手术［14］，即直肠癌新辅助放疗、化疗的8～10 周以内是TaTME 手术的禁忌症。

3 手术方法及其选择

TaTME 可以完全经肛完成，也可以分为腹部和肛门部两个部分进行，即采用杂交手术模式，腹部的操作可用开放、腹腔镜、机器人途径实现，肛门部的操作可选择使用不同的手术方法和器械，包括TAMIS、NOTES、括约肌间切除手术（ISR）、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）等的技术方法，以杂交技术完成自下而上的TME。

3.1 手术步骤 非杂交TaTME 的经典操作模式一般包括五个步骤：（1）直肠荷包缝合；（2）直肠切开（Rectotomy）；（3）TME 解剖分离操作；（4）标本取出；（5）消化道吻合。如果选择腹部和会阴部的杂交模式，可根据单独手术组或两组同时进行来安排，具体步骤如下。（1）直肠远端的荷包缝合：在经肛门内镜微创手术设备的辅助暴露下，或直视下于肿瘤下方荷包缝合，单丝缝合线，0 或2/0 缝线，1-0 的普理灵缝线也可以使用［13］。荷包距离肿瘤下缘一般＞1cm，自截石位7 点处开始，顺时针方向缝合，确保缝合严密，防止粪便或者肿瘤细胞外溢，导致污染及种植转移。内镜辅助缝合时，直肠内气体压力一般为8～10mmHg，可用0、30、45 度镜，器械可根据不与镜头“打架”的原则进行适当的选择。（2）全层直肠切开术：直肠内充气压力增加至10～15mmHg，保持直肠壁的张力，吸净烟雾，保证视野清晰，可用有吸烟作用的充气新设备如AirSeal 系统［15］，也可用内联手套，采用SPRING 技术，保持稳定的直肠内充气压力［16］。右利手操作者，从直肠后方自右向左进行分离比较容易，须切开直肠壁的全层，进入系膜平面，不能进入直肠壁的内部，否则可导致肿瘤残留，或者吻合后发生直肠穿孔等并发症。（3）经肛TME 解剖分离操作：进入直肠系膜的神圣界面［17］，遵循“先两侧，后中间”的原则和方法，先于5 点和7 点处分离，然后中间会合，避开后正中方向的纤维“脊梁”，首先进入纤维脊梁的分离，难以识别正确平面，进入系膜平面困难。进入直肠系膜“信封”和壁层盆腔内筋膜之间的间隙，是保证手术成功的关键，该间隙是骶前无血管平面，当充气进入该平面，或者牵拉显露该平面间隙时，可见“天使之发”，是进入正确平面的标志。另外，骶前分离时注意角度，沿着骶前近乎直角向后方进入，但是太靠后方会误入骶前筋膜，与标本的过度牵引［18］一样，可导致骶前静脉大出血。分离路线过于水平靠前，会进入直肠系膜前方或者直肠壁，导致直肠系膜残留或者缺损。直肠前方的分离需要以前列腺的下界为标志，否则尿道膜部容易损伤，沿直肠前方向头侧方向进行筒状或者袖状解剖分离，两侧向中间的牵拉，会导致侧方的过度进入，损伤血管和神经。如果分组手术，腹部组和会阴组不能较早会师，否则可导致腹腔气腹压力不稳定，液体进入会阴，使操作视野模糊。（4）标本取出：TME 和肠管游离完成后即可取出标本，取出途径主要包括：经肛门途径、经腹途径，后者又包括：普凡嫩施蒂尔（Pfannenstiel）切口［19］、正中辅助切口、脐部辅助切口、既往造口部位切口、拟造口部位切口等。（5）消化道吻合：结直肠吻合或结肠肛管吻合，可手工吻合［20］、吻合器吻合，后者主要包括：①EEATM 吻合器［20］吻合：近端结肠内置入抵钉座，肛管断端荷包缝合，长中心杆穿过肛管荷包缝合，与抵钉座连接，旋转吻合器使结肠肛管连接后击发吻合；②腹部监视下，改良方法进行圆形吻合器的吻合：近端结肠置入28～31mm 的吻合器抵钉座，10F 的引流管置入肛管或直肠荷包缝合的中央，收紧荷包固定，吻合器的中心杆连接引流管并进入盆腔，引流管作为引导，确保吻合器的中心杆位于肛管荷包缝合的中央。腹部手术组于腹腔镜监视下移除引导引流管，显露吻合器中心杆，连接抵钉座，收紧击发完成吻合；③经肛门视野圆形吻合器吻合：近端结肠置入带白色塑料帽的抵钉座，自肛门残端牵引抵钉座白色帽上的缝合线，当结肠与肛管靠近时，去除白色帽，收紧肛管荷包缝合线，会阴侧置入吻合器抵钉座，完成吻合。

3.2 杂交模式的腹部手术途径 （1）开放：如果分组手术，腹部可用开放的方法，自上而下地进行分离，肛门部分采用自下而上的方法，即杂交方法。有报道180 例腹部开放操作行TaTME的患者，以及193例腹腔镜腹部操作的TaTME患者，标本质量较好，直肠系膜完整或接近完整，环周切缘阴性率94%，远端切缘阴性率98.6%，5 年的生存率90%［1］，因此腹部开放方法，对标本质量和远期生存无不利影响，但尚需多中心大样本前瞻随机对照研究加以证实。（2）腹腔镜：腹腔镜进行腹部操作，基本步骤与传统的TME 手术类似，主要包括肠系膜下血管的处理，保留左结肠动脉或直肠上动脉的淋巴结清扫，直肠系膜的游离，相关脏器的保护，结肠脾曲的选择性游离等步骤。上述步骤可采用单孔、减孔腹腔镜完成，也可采用传统多孔腹腔镜完成。与多孔腹腔镜比较，单孔腹腔镜辅助的腹部操作行TaTME 时，患者的术中出血量少、手术时间较短、淋巴结清扫数目较多、肛门术后排气时间早、拔除引流管较早、下床活动较早、住院时间缩短明显［21］，表明单孔腹腔镜操作的优势也较为明显，但需要手术组具有丰富的单孔腹腔镜操作经验。（3）机器人：机器人TaTME（Robotic taTME assisted by laparoscopy，r-taTME）采用达芬奇机器人，除传统的腹部机器人操作外，经肛手术团队也可用达芬奇进行会阴部操作。Hu 等报道20 例r-taTME，术后总的并发症发生率为35%，远端切缘的平均长度为（3.1±1.3）cm，3 例患者的环周切缘1mm，发现癌细胞残留，可能与部分病例的肿瘤位置过低有关（全部病例中，肿瘤距离肛缘的距离为2～10cm）［22］。

3.3 手术方案选择 TaTME 可完全经肛、或腹部+肛门部杂交完成。杂交手术模式中，单一手术团队可先行腹腔操作，再行会阴肛门操作；也可分为腹部手术组、肛门手术组，同时进行。有临床前研究用Versius 外科机器人手术平台，腹部和肛门部双“战场”同时用机器人操作，顺利完成TaTME，耗时仅195min［6］，是未来TaTME 手术方案的良好选择。另外，术前磁共振测量直肠系膜几何学指标，评估TaTME 的解剖学数据，包括前方的精囊腺、子宫颈，后方的肛尾韧带和尾骨的夹角情况［23］，有助于判断TaTME 的难易程度。

4 结语

TaTME 术式将原来单纯自上而下的TME 手术路径，修改为自下而上或腹部、肛门部的两个部分，在多种原因（如直肠肿瘤较低较大、男性骨盆狭窄等）导致传统方法显露困难、难以顺利完成时，肛门部直视下荷包缝合肿瘤下方，可保证切缘的病理学阴性，降低复发率，提高保肛率，降低TME 的难度，有望提高TME 操作困难直肠癌的手术切除率，是值得推广和进一步深入研究的新术式。