UE联合CEUS诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的价值

刘琛茹 陶玲燕

癌转移是影响甲状腺癌患者预后的重要因素，甲状腺癌主要向颈部转移，其转移方式包括血行转移、组织浸润及淋巴结转移，其中以淋巴结转移最常见［1］。据报道，在进展较慢、侵袭性较小的甲状腺乳头状癌中，其颈部淋巴结转移发生率高至30%～50%；而在易复发的分化型甲状腺癌中，其转移发生率更高［2］。目前临床上主要采用常用超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移，但常规超声诊断易受检查医师的主观判断影响，导致其误诊、漏诊率较高［3］。超声弹性成像（Ultrasonic elastography，UE） 和 超 声 造 影（Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是新型超声诊断技术，前者可通过检测人体组织的软硬程度，判断组织细胞是否发生癌变；后者利用注射造影剂增强后散射回声，提高组织内微血管灌注状态的可视度，更有助于对组织病变的分类及鉴别诊断［4］。此前临床虽有多数报道分析CU、CEUS 对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值，关于二者联合诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性的相关研究较少［5-6］。因此，本文通过分析甲状腺癌颈部淋巴结转移CU、CEUS 影像学表现，评价二者及二者联合诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性，以期指导早期甲状腺癌颈部淋巴结转移诊治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的183 例疑似甲状腺癌颈部淋巴结转移并行淋巴结清扫术患者的临床资料，本研究获本院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合甲状腺癌诊断标准［7］，且伴有吞咽困难、呼吸不畅、颈部疼痛等其他临床症状者；（2）淋巴结清扫术前均进行UE、CEUS，并将清扫淋巴结送至病理检查者；（3）年龄＞18 岁者；（4）单个淋巴结转移者；（5）淋巴结清扫术前未行新辅助放化疗者；（6）患者及其家属对本研究知情，并签署知情同意书者。排除标准：（1）存在其他部位恶性肿瘤或伴有恶性肿瘤疾病史者；（2）伴有局部炎症，如甲状腺炎、肺炎、肾炎等者；（3）严重心、肝、肾功能不全者；（4）未获取合格的病理组织检测标本者；（5）精神疾病患者；（6）妊娠或哺乳期产妇。183例患者中男101 例，女82 例；年龄29～56 岁，平均（42.57±13.19）岁；体质量指数19.49～23.57kg/m2，平均（21.53±2.04）kg/m2；淋巴结最大径4.15～26.71mm，平均（15.43±11.28）mm。

1.2 方法 （1）UE 检查：患者取仰卧位，颈部垫枕并后仰，使颈部区域充分暴露。采用Voluson E8、LOGIQS8 彩色多普勒超声诊断仪（美国通用公司生产），探头频率9.0～15.0MHz，对甲状腺结节行常规超声检查。发现淋巴节后启动UE 模式，采用双幅动态观察，将取样框始终调节至淋巴结范围的3～4 倍，探头垂直于皮肤在取样部位加压（需维持压力指数相对恒定），观察并储存UE 图像。甲状腺癌颈部淋巴结转移UE 诊断标准［8］：根据UE 图像中淋巴结区域显示的颜色对图像进行分级：0 级，图像显示为红黄相间或红蓝相间，提示淋巴结主要为囊性结构；①Ⅰ级：图像显示淋巴结及其周围组织呈均匀绿色；②Ⅱ级：淋巴结区域＞90%为绿色，周边呈蓝色；③Ⅲ级：淋巴结区域呈蓝绿相间，以蓝色为主；④Ⅳ级：淋巴结区域＞90%为蓝色。UE 图像分级≥Ⅲ级诊断为甲状腺癌颈部淋巴结转移。（2）CEUS 检查：患者取仰卧位，颈部垫枕并后仰，使颈部区域充分暴露，常规超声检查同上。探头频率9LMHz，待二维超声图像显示甲状腺淋巴结清晰后，转换至实时CEUS 模式，经肘静脉注射0.4～1.4ml 混悬液（由2.4ml 超声造影剂与5ml 生理盐水配制），并快速推注5ml 生理盐水进行冲注。同时开始计时，连续观察造影剂注射后3min 内动态图像，并同步储存图像。储存完成后采用心血管超声定量软件分析感兴趣区域的时间-强度曲线，记录时间-强度曲线中造影剂进入淋巴结的时间、方式，达峰值后增强强度，造影剂分布的均匀性及淋巴结内造影剂消退时间。甲状腺癌颈部淋巴结转移CEUS 诊断标准［9］：①造影剂进入淋巴结的时间晚；②造影剂进入淋巴结后呈向心性增强；③达峰值后增强强度不均匀，且淋巴结内峰值强度低于周围正常腺体峰值强度；④淋巴结内造影剂消退时间快。（3）病理学检查：常规选取病理组织标本，4%中性甲醛溶液固定后经常规石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色等处理后，于光镜下由2 名经验丰富的病理科医师行病理组织切片分析，后以双盲法行病理诊断。甲状腺癌颈部淋巴结转移病理诊断标准［10］：光镜下显示正常淋巴结结构被破坏，淋巴结内出现成片、成团的异型上皮细胞。

1.3 观察指标 以术后病理检查结果为金标准，分析CEUS、UE 单一及联合诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 29.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间行t 检验；计数资料以n 或%表示，组间行χ2检验。采用Kappa 一致性检验评估CEUS、UE 单一及联合诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UE、CEUS 与病理诊断结果分析 所有患者均顺利完成UE、CEUS 与病理诊断。病理结果显示，183例疑似甲状腺癌颈部淋巴结转移患者中有61 例确诊为甲状腺癌颈部淋巴结转移，病理表现为淋巴结内出现大量异型上皮细胞，提示甲状腺癌肿瘤细胞经淋巴管道转移至颈部淋巴结内；甲状腺癌颈部淋巴结未转移患者122 例。其中61 例甲状腺癌颈部淋巴结转移患者中，同侧Ⅵ区（甲状腺及气管周围淋巴结）淋巴结转移41 例，同侧Ⅲ（颈内静脉中组淋巴结）、Ⅳ区（颈内静脉下组淋巴结）转移10 例，同侧Ⅱ（颈内静脉上组淋巴结）、Ⅳ、Ⅵ区转移4 例，同侧无转移、对侧Ⅵ区转移6 例。UE 诊断结果显示有67 例确诊为甲状腺癌颈部淋巴结转移，其中26 例显示淋巴结区域呈蓝绿相间，以蓝色为主，周围组织呈绿色，质地较硬；41例显示淋巴结区域＞90%为蓝色，质地硬。CEUS 诊断结果显示有57 例确诊为甲状腺癌颈部淋巴结转移，其中25 例显示淋巴结灌注方式表现为晚于周围正常腺体增强，轮廓清晰时间早于周围正常腺体，达峰值后增强强度基本均匀；20 例显示淋巴结灌注方式表现与周围正常腺体增强时间接近，轮廓清晰时间早于周围正常腺体，达峰值后增强强度基本均匀；12 例显示淋巴结灌注方式表现与周围正常腺体增强时间接近，轮廓清晰时间与周围正常腺体接近，达峰值后增强强度不均匀。

2.2 UE 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性分析 UE 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度为72.13%，特异度为81.15%，准确率为78.14%，阳性预测值为65.67%，阴性预测值为85.34%，与病理诊断一致性检验的Kappa 值为0.492（P＜0.05）。

2.3 CEUS 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性分析 CEUS 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度为65.57%，特异度为86.07%，准确率为79.23%，阳性预测值为70.18%，阴性预测值为83.33%，与病理诊断一致性检验的Kappa 值为0.525（P＜0.05）。

2.4 UE 联合CEUS 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移与病理结果的一致性分析 UE 联合CEUS 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度为93.44%，特异度为89.34%，准确率为90.71%，阳性预测值为81.43%，阴性预测值为96.46%，与病理诊断一致性检验的Kappa 值为0.798（P＜0.05）。

3 讨论

本资料结果显示，CU 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度明显高于CEUS，但特异度、准确率及Kappa 值0.492 明显低于CEUS，提示CEUS 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的准确性及漏诊率均高于CU 诊断。刘振华等［11］在其研究指出，CU 及CEUS 对诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移均具有一定价值，但CEUS诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度低于CU。樊金芳等［12］也证实，CU 及CEUS 对甲状腺癌颈部淋巴结转移有预测价值。CU 作为临床诊断甲状腺癌淋巴结转移的新型影像检查方法，在检查时通过向组织施加外界压力，以收集组织变形及扭曲程度等参数，后经系统软件分析组织的变形程度，以不同颜色呈现给影像学医师，从而判断良恶性病变。报道显示，甲状腺癌颈部淋巴结转移患者的癌淋巴节与非甲状腺癌颈部淋巴结转移患者颈部淋巴结的硬度相当，但前者的弹性硬度高于后者［13］。作者认为，即使甲状腺癌未扩散至颈部淋巴结，该处淋巴结也会受甲状腺癌变（基础病变）的影响，从而导致其自身弹性硬度发生变化，同时在行UE 检查时，医师施加的探头压力存在差异，导致组织的弹性反馈受其影响。而CU 系统软件计算出的弹性指数比值是反应癌转移淋巴结与周围组织形变能力大小的比值，可避免上述因素干扰，从而量化、真实、客观的反应组织的弹性硬度，提高对癌转移淋巴结的鉴别。CEUS 是通过将造影剂注射至人体血管或体内空腔中，产生声阻抗差值较大的液-气平面，使常规超声的背向散射强度增强，从而提高实体肿瘤的血流显像可视度。通过系统软件计算的定量参数可反应颈部淋巴结的血流灌注状况，同时可评估颈部淋巴结的整体增强方式及增强均匀性，从而提高对甲状腺癌转移淋巴结的检出率。另外，本资料中CEUS 诊断甲状腺癌转移淋巴结的敏感性低于CU 诊断，分析其原因在于部分患者颈部淋巴结较小，CEUS 对其现象不清，造成漏诊，且当这类淋巴结周围无其他组织对比时，漏诊率更高；同时受甲状腺癌的全身影响，颈部淋巴结内结构紊乱，对其图像分区较为困难，导致漏诊。

本资料结果显示，UE 联合CEUS 诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率分别为93.44%、89.34%、90.71%，与病理诊断一致性检验的Kappa 值为0.798，证实二者联合在甲状腺癌淋巴结转移诊断中具有重要价值。方超等［14］报道也证实CU 和CEUS 联合诊断甲状腺癌淋巴结转移诊断与病理结果具有高度一致性，与本资料结果相符。作者认为，在甲状腺癌淋巴结转移诊断中，CU 和CEUS 各具优势，前者是通过对生物组织弹性的检测，诊断是否发生淋巴结转移，拓宽了常规超声的检查范围；后者是通过增强常规超声的显像能力，使超声诊断图像更加清晰，提高影像学医师对诊断图像的可视度，从而提高对甲状腺癌淋巴结转移诊断的准确性。两种影像联合应用能更好满足临床诊断需要，提高对甲状腺癌淋巴结转移的诊断效能。

综上所述，CU 和CEUS 联合诊断甲状腺癌淋巴结转移与病理结果具有高度一致性，且二者检查经济、方便，且无辐射损伤，临床应积极推广。