颅内压监测下控制性减压联合预缝式关颅在重型颅脑损伤手术中的作用探讨

阳建国 钟兴明 吴利平

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS≤8 分，因脑挫裂伤、外伤性急性弥漫性脑肿胀或颅内血肿等造成患者颅内压（intracranial pressure，ICP）增高，甚至伴发脑疝，极易造成患者死亡和重残[1-3]。《第4 版美国重型颅脑损伤诊疗指南》 认为，ICP 监测脑室外引流是sTBI 重要的干预治疗手段，血肿清除后去大骨瓣减压可改善患者预后[4]。同时大量文献亦证实脑室型有创ICP监测联合血肿清除标准去大骨瓣减压明显优于单纯大骨瓣减压，其能有效地改善sTBI 患者的生存质量及预后[5,6]。但sTBI 患者术中因ICP 下降过快及脑组织暴露时间过长易并发术中低血压、迟发性颅内血肿及脑肿胀等，严重者易导致急性脑膨出，从而人为地增加了非计划再次手术或双侧颅骨去骨瓣的发生，因而患者总体疗效差。如何预防及减少sTBI 患者手术相关并发症，降低非计划再次手术或双侧颅骨去骨瓣的发生率，改善患者的预后仍是临床及学术界的一道难题。为此湖州市第一人民医院（湖州师范学院附属第一医院）神经外科从2018 年3 月开始术中采取ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅的手术模式，以期降低患者手术相关并发症，减少非计划再次手术或双侧颅骨去骨瓣的发生率，改善患者预后。本研究对136 例sTBI 患者进行回顾性分析，以明确ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅这种手术模式在救治中的效果，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2017 年1 月至2019 年9 月湖州市第一人民医院（湖州师范学院附属第一医院）神经外科收治的136 例sTBI 患者为研究对象，其中男性99 例，女性37 例，年龄范围16～78 岁，年龄（50.6±2.2）岁，伤后至入院时间0.5～6.0 h，平均（1.8±0.8）h。纳入标准[3]：（1）头颅CT 示脑挫裂伤、外伤性急性弥漫性脑肿胀或颅内血肿等；（2）GCS 评分≤8 分；（3）均行ICP 监测及开颅去大骨瓣减压手术治疗，且初始ICP＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：（1）单纯硬膜外血肿；（2）原发性脑干伤导致的瞳孔变化的假阳性病例；（3）血压、心跳及呼吸等生命体征极不稳定；（4）中途放弃治疗；（5）伤后/入院24 h 内死亡患者；（6）出院后失联。

诊断标准：（1）急性脑膨出诊断标准为经肉眼可见脑组织向外膨出，无法还纳，脑组织膨出骨窗内缘＞1 cm，脑组织受卡压，脑搏动减弱或消失；或脑组织膨出骨窗内缘虽然＜1 cm，但有加重趋势，影像学确诊有迟发性出血需再次手术[7,8]。（2）术中低血压诊断标准为平均动脉压（mean artery pressure，MAP）下降＞基础值20%或MAP＜60 mmHg：当MAP＜60 mmHg 时，累计时间超过20 min，当MAP＜55 mmHg时，累计时间超过10 min[9-11]。（3）迟发性颅内血肿诊断标准为首次影像检查未发现血肿，经过一段时间后再次检查发现血肿，或术中清除血肿后经过一段时间复查，在不同部位又发现血肿[12]。

所有患者入院后加强呼吸道管理，开通静脉通道，维持患者生命体征平稳，完善相关术前准备。2018 年2 月及以前收治的57 例患者采取常规的脑室型有创ICP 监测，根据具体病情采取常规快速血肿清除及标准去大骨瓣减压手术治疗，纳入对照组；2018 年3 月后收治的79 例患者采取ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅手术，纳入研究组。本研究通过湖州市第一人民医院医学伦理委员会批准[伦理注册号：伦审（科）第2017025 号]，患者及其家属均签署手术知情同意书。

二、手术方法

对照组：患者全麻后先行脑室型有创ICP 监测，方法参考文献[3]，穿刺成功后将所测得的数值记录为初始ICP，固定脑室外引流管。然后根据ICP 监测结果结合患者的临床表现及影像学资料行常规快速减压手术，手术采取标准大骨瓣减压，如有血肿先予血肿清除，术中根据具体情况采取单侧或双侧去骨瓣减压，术后立即复查头颅CT，如有迟发性颅内血肿，根据ICP 监测情况必要时再次手术治疗。

研究组：在上述常规方法基础上，术中采取ICP监测下控制性减压联合预缝式关颅手术模式。手术全程采取控制性减压，控制性减压手术操作要点参考文献[13,14]，具体措施如下：（1）ICP 监测置管成功后立即关闭开关，避免脑脊液引流过多，ICP 下降过快；（2）硬脑膜切开前释放部分脑脊液让ICP 缓慢下降约5 mmHg；（3）首次硬脑膜切口不宜过大，切口位置选择以血肿较多处为宜，一般切开长度＜1 cm；（4）ICP 下降是一个渐进的过程，血肿清除速度不宜过快，以ICP 10～15 mmHg/10 min 的下降速度为宜；（5）ICP 过高时不宜完全敞开硬膜，可行双侧平衡去骨瓣减压术，双侧硬膜尽可能同时剪开（手术医师分为2 组，左右两侧同时进行）；（6）双侧平衡去骨瓣后，如ICP 仍高则需术中B 超或CT 排除迟发性血肿形成；（7）手术全程始终关注ICP 的波动。

预缝式关颅操作要点：（1）骨窗四周硬膜悬吊后，不要急着切开硬膜，先把关颅准备工作做好；（2）放置并固定好皮下引流管，视情况可选择切除颞肌，为了不影响术野操作，可以把引流管皮下端用血管钳简易地固定在布巾上；（3）去除头皮夹，予头皮电凝止血，头皮外缘无菌纱布覆盖，目的是为了避免血肿清除后关颅时再予头皮止血，为快速关颅赢得宝贵时间；（4）预置多处皮下组织缝合线，以备脑膨出时直接关颅，相邻两缝线之间的距离约3～4 cm，缝线头端两两用血管钳对应地固定在一起，以免缝线头端混乱，术野中间预留的缝线不得影响接下来的手术操作视野（可予上下头皮分开预留缝线，关颅时用上下对应的预留的缝线直接打结）；（5）关颅准备工作做好后才能切开硬膜。

三、观察指标

对2 组患者的一般临床资料、手术相关并发症、其他相关资料及随访资料进行统计。一般临床资料包含性别、年龄、受伤至手术时间、术前GCS 评分、术前瞳孔散大情况、影像学资料及初始ICP 等；手术相关并发症包含术中低血压、急性脑膨出及迟发性颅内血肿等；其他相关资料包含脑组织暴露时间、关颅时间、颅骨去骨瓣情况及非计划再次手术等。

四、随访及评分标准

伤后6 个月对患者进行门诊或电话随访，患者预后的评价采取GOS 评分，良好（5 分）、中残（4分）、重残（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分），GOS 评分4～5 分为预后良好，GOS 评分1～3 分为预后不良。

五、统计学分析

采用SPSS17.0 软件进行统计学分析，计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、2 组患者的临床资料比较

2 组患者性别、年龄、术前GCS 评分、术前瞳孔散大情况、影像学资料、受伤至手术时间及初始ICP等比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、2 组患者的手术相关并发症及其他相关资料比较

研究组术中低血压、急性脑膨出及迟发性颅内血肿的发生率较对照组低，脑组织暴露时间及关颅时间较对照组短，双侧颅骨去骨瓣率、非计划再次手术率均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2。

三、2 组患者的预后情况比较

研究组患者预后良好率较对照组明显提高，死亡率较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 2 组患者的一般临床资料比较

表2 2 组患者手术相关并发症及其他相关资料比较

表3 2 组患者的预后情况比较[例（%）]

讨论

sTBI 的致残率和病死率较高，是临床治疗中的救治难题[15]。《第4 版美国重型颅脑损伤诊疗指南》指出ICP 监测结合标准去大骨瓣减压手术对患者的救治有一定的疗效，但由于sTBI 患者ICP 一般较高，骨瓣去除或硬膜切开后，因ICP 骤降术中易并发严重低血压，甚至心跳骤停，同时ICP 下降过快及脑组织暴露时间过长又易并发迟发性颅内血肿及弥漫性脑肿胀等，严重者易导致急性脑膨出，从而增加了非计划再次手术或双侧颅骨去骨瓣的发生几率[16]。由此可见如何控制ICP 下降过快及缩短脑组织暴露时间是sTBI 救治的重要课题。

杜春雷等[17]研究发现sTBI 常规减压方式的主要特点是在标准大骨瓣基础上的快速全面一次性减压，该常规减压方式存在许多弊端。近年来控制性减压日益受到重视，其是指在减压手术过程中，全程监测ICP 的波动，通过各种手段阶梯式降低ICP，从而使脑组织获得逐步再灌注[14,18]。Tamaki 等[19]提出颅内血肿应该逐步清除，以获得逐步降低的ICP 和稳定的脑灌注压，认为控制性减压可减少缺血再灌注损伤，可控制或减缓术中或术后急性脑肿胀和术后脑梗死的发生，可避免因ICP 快速下降而导致的术中低血压。王玉海等[20]研究亦发现控制性减压不仅能减少术后急性脑肿胀和脑梗死的发生，还能防止术中低血压及迟发性颅内血肿，对改善患者预后亦起到积极作用。本研究中研究组手术全程采取控制性减压，如：脑室外引流管置管成功后立即关闭开关，硬脑膜切开前释放部分脑脊液让ICP 稍微下降一点，首次硬脑膜切口不宜过大，血肿清除速度不宜过快，ICP 过高时不宜完全敞开硬膜，双侧平衡去骨瓣等。这些措施大大减缓了ICP 的快速下降，有效保证了ICP 下降的平稳性。

sTBI 术中常见的并发症有术中低血压、迟发性颅内血肿及急性脑膨出等。术中低血压是sTBI 开颅术中导致急性脑膨出发生的非常重要的危险因素，其发生原因有多种，手术减压过程中ICP 下降过快是导致术中发生低血压的重要原因，控制性减压可有效减少术中低血压的发生。迟发性颅内血肿指首次检查未出现，经过一段时间后出现的新的血肿，sTBI 术中迟发性颅内血肿的发生与ICP 下降过快及脑组织暴露时间过长有着密切的关系。急性脑膨出是指开颅术中脑组织隆起，其水平高出骨窗窗面，又因瘀滞、静脉怒张致使脑组织隆起持续加重，甚至关颅时头皮无法缝合[7,21]。急性脑膨出一旦发生，处理相当棘手，若处理不当，常导致严重后果[22]。导致急性脑膨出的常见原因有颅内高压、术中低血压、迟发性颅内血肿、脑肿胀及脑组织暴露时间过长等[21]。这5 个常见原因之间有着密切的联系： 术中低血压的发生与ICP 下降过快有着重要的关系，迟发性颅内血肿的发生与ICP 下降过快及脑组织暴露时间过长有着密切的关系，而脑肿胀的发生又与术中低血压、ICP 下降过快及脑组织暴露时间过长有着密切的关系，由此可见控制好ICP 及缩短脑组织暴露时间是解决问题的关键。本研究中2 组患者术前一般情况基本相同，术中对照组采取常规的快速血肿清除及标准去大骨瓣减压手术治疗，而研究组则采取ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅手术，结果显示研究组术中低血压、急性脑膨出及迟发性颅内血肿的发生率较对照组低，说明ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅这种手术模式在sTBI 的救治中有优势，预缝式关颅能缩短脑组织暴露时间。

孙瑾等[16]研究发现硬膜切开后脑组织暴露时间过长易并发迟发性颅内血肿、脑肿胀及脑膨出等，缩短脑组织暴露时间对sTBI 的预后有着积极的作用，因而提出了提前做好关颅准备工作的观点。张泽立等[21]也认为对有脑膨出趋势的患者在切开硬膜前预留皮下组织缝合线及皮下引流管非常重要，指出此举可为快速关颅赢得宝贵时间。靳世辉等[7]同样提出术中提前预留多处皮下组织缝合线，以备脑膨出时直接关颅。为此笔者科室从2018 年3 月开始提出了预缝式关颅的手术模式设想，并应用于sTBI 的临床救治中。预缝式关颅是指在切开硬膜前有目的的提前预留皮下组织缝合线，放置皮下引流管及预先做好头皮止血等关颅准备工作，为硬膜切开血肿清除减压后快速关颅赢得宝贵时间，缩短了硬膜切开后脑组织暴露时间，减少了脑肿胀、脑膨出风险。预缝式关颅模式的实质就是把关颅准备工作在切开硬膜之前完成，关颅及术中脑组织暴露所缩短的时间就是这个关颅准备工作所花的时间。本研究中研究组脑组织暴露时间及关颅时间较对照组短，差异均有统计学意义，说明预缝式关颅确实能缩短关颅时间，从而减少脑组织暴露时间。

众所周知，术中低血压、急性脑膨出及迟发性颅内血肿等手术相关并发症的发生增加了非计划再次手术或双侧颅骨去骨瓣的发生率（双侧颅骨去骨瓣带来的颅内生理环境紊乱以及大气压的影响又给患者的恢复带来危害，且术后并发症发生率高），易导致患者预后不良。本研究中研究组非计划再次手术率较对照组低，差异有统计学意义，这与研究组不断分析非计划再次手术原因，持续改进手术治疗方案，采取ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅这种手术模式有着密切的关联。而非计划再次手术率低，则患者预后就会更好，这又与本研究的结果相一致。

综上所述，ICP 监测下控制性减压联合预缝式关颅这种手术模式的应用能减少患者手术相关并发症，缩短脑组织暴露时间及关颅时间，降低患者非计划再次手术率及双侧颅骨去骨瓣率，能改善患者的预后。本文对预先做好关颅准备工作的目的、意义及各操作要点做了详细的阐述，明确提出了采取预缝式关颅来缩短脑组织暴露时间的设想，这是本研究的创新之处。但本研究为回顾性研究，缺乏前瞻性对照研究，还需多中心及前瞻性研究进一步证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突