内镜下颅内血肿清除术与开颅血肿清除术在高血压脑出血中治疗的比较

王晓毅 黄海林 成刚

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由高血压引起的患者脑实质内的突发出血，起病迅速，若未得到及时有效的治疗，将严重影响患者的预后，是高血压患者主要的致残或致死原因，同时也是高血压中最严重的并发症之一[1]。随着我国人口老龄化进程的不断推进，高血压的发病率逐年升高，HICH 越来越成为威胁我国老年人口健康及生存质量的疾病[2]。在治疗方法上，手术是HICH 的主要手段之一，因此，手术方式的选择对疗效及预后的影响已逐渐成为神经外科领域研究的重点[3]。本研究旨在探讨神经内镜辅助手术与扩大翼点入路大骨瓣开颅血肿清除术两种不同的手术方法治疗HICH 的病死率、并发症发生率及预后的差异，从而为今后在临床治疗HICH 提供一定的理论依据。

资料与方法

一、临床资料

选择绵阳市中心医院神经外科自2018 年10 月至2019 年10 月收治的HICH 患者108 例。纳入标准：（1）既往具有高血压病史；（2）HICH 为首次发生，发病时间≤72 h；（3）诊断符合《全国第四届脑血管病学术会议标准》，且出血量具有手术指征；（4）GCS 评分≥6 分；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1） 除高血压外其他原因诸如颅内肿瘤卒中、动脉瘤破裂、创伤性颅脑损伤等其他原因引起的颅内血肿；（2） 脑干出血或基底节区出血破入脑室系统；（3）严重脑疝，双侧瞳孔散大的患者；（4）严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭，或者合并严重感染、长期口服抗凝剂等不适宜手术的患者。

入组的108 例患者中，采用神经内镜颅内血肿清除术治疗的54 例患者为内镜组，采用大骨瓣颅内血肿清除术治疗的54 例患者为开颅组。所有患者均在入院后急诊行手术治疗，入院后均通过CT 确定出血位置及出血量。2 组患者入院时的性别、年龄、高血压分级、出血部位、出血量及GCS 评分比较无差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、治疗方法

1.内镜组：采用STORZ 神经内镜系统及内镜专用手术器械，根据术前颅脑CT 确定血肿长轴最长的层面，沿血肿腔长轴的延长线与额部或枕部的交点就近选择手术入路定位点，在尽量避开重要的脑部功能区的前提下，于血肿最表浅处进入器械。定点后，在定位点处作长约4 cm 皮肤切口，乳突撑开器撑开皮肤，使用颅骨钻钻孔并扩大骨孔至直径2 cm，十字切开硬脑膜并悬吊硬脑膜，在手术导航系统引导下，使用神经内镜导引器与导航手术器械适配器沿血肿长轴进行穿刺，确认导引器顶端到达血肿腔后1/3 处，将导引器管芯与器械适配器拔出并固定导引器，置入神经内镜，在神经内镜直视下认真清除血肿，并使用双极电凝镊仔细止血，确认无活动性出血后使用止血纱贴敷血肿腔，退出神经内镜后在血肿腔内放置引流管一根，骨孔填塞明胶海绵，最后缝合头皮切口。

2.开颅组：根据术前颅脑CT 对血肿的定位，于同侧采用扩大翼点入路行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，头皮切开后颅骨定点并用颅骨钻打孔，使用线锯锯掉骨瓣，骨窗直径约12 cm×15 cm，沿骨窗边缘悬吊硬脑膜后C 形剪开硬脑膜，依据术前血肿定位，自距离血肿最近处分离脑组织且避开重要大脑功能区及主要血管，进入血肿腔后在显微镜下操作，仔细清除血肿并使用双极电凝镊仔细止血，清除大部分血肿后使用生理盐水反复冲洗血肿腔便于吸出自动脱落的小血肿块，同时观察有无活动性出血。止血满意后，止血纱覆盖创面，于血肿腔留置引流管，硬脑膜使用人工材料行减张缝合，于硬膜下放置引流管后缝合头皮切口。

三、观察指标

观察患者的手术时间、术中出血量、术后3 周的GCS 评分变化及术后6 个月日常生活能力（ability of daily living，ADL）量表预后分级。GCS 评分依据患者睁眼反应、语言反应及运动反应予以评分，评分范围为3～15 分，15 分表示意识清醒。按意识障碍的差异分为轻、中、重3 种程度，轻度13～14 分，中度9～12 分，重度3～8 分，低于8 分为昏迷，低于3 分为深昏迷或脑死亡。ADL 量表：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，并拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识清醒；Ⅴ级：植物生存状态。其中Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ级～Ⅴ级为预后不佳。

表1 2 组患者入院时一般情况比较

四、统计学分析

采用SPSS23.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组患者的手术时间与术中出血量比较

内镜组较开颅组的平均手术时间更短，平均术中出血量更少，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 2 组患者的手术时间与术中出血量比较

二、2 组患者术后3 周的GCS 评分比较

内镜组中意识清醒及轻度意识障碍患者的数量多于开颅组，重度意识障碍及深昏迷或脑死亡的患者数量少于开颅组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 2 组患者术后3 周的GCS 评分比较

三、2 组患者术后6 个月日常生活能力量表预后分级比较

内镜组患者的预后良好率（64.8%）大于开颅组（37.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 2 组患者术后6 个月日常生活能力量表预后分级比较[例（%）]

四、2 组患者术后并发症发生率比较

内镜组患者的术后再出血、颅内感染、肺部感染等手术并发症发生率低于开颅组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 2 组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

讨论

HICH 患者的神经功能损害主要来自于颅内血肿的占位效应所导致的颅内压增高、脑水肿等以及血肿所引起的神经毒作用，最终致残或致死[4]。外科手术是目前HICH 的有效治疗方式之一，旨在尽早清除血肿，降低颅内压，避免因占位效应引起的神经损害，同时最大限度清除血肿，也能减少颅内血肿所引起的神经毒作用[5]。在手术方式的选择上，主要包括开放式手术、基于立体定向技术的颅内血肿清除术以及神经内镜下血肿清除术，本研究主要探讨开放式手术与神经内镜下血肿清除术。开放式手术主要包括骨瓣开颅术与小骨窗开颅术，两者均具有操作相对简单、可在直视下彻底清除血肿、止血可靠、减压迅速的特点，但骨瓣开颅术在必要时可行去骨瓣减压，因此成为HICH 最为常用和经典的开颅手术入路。笔者在临床工作中发现，患者术后5～7 d 时通常会达到脑水肿高峰，小骨窗清除血肿在患者脑水肿高峰期不利于颅内压控制，因此在实际工作中更倾向于在术中充分评估患者脑水肿程度后采取去大骨瓣的手术方式[6]。然而由于皮瓣与骨窗较大，术中出血多，手术时间长，从而极大影响患者的术后恢复[7,8]；若患者脑疝严重，脑水肿明显，该术式常常选择去骨瓣减压，导致患者后期还需返院行颅骨修补术，不仅增加患者的手术次数，还增加了患者的经济负担[9,10]。神经内镜技术是近年来在神经外科领域逐渐兴起的手术方式之一，普遍应用于多种颅内肿瘤的手术治疗当中，越来越多的国内外专家选择将神经内镜技术应用于HICH 的外科治疗中[11]。以往研究发现，神经内镜技术与传统的大骨瓣颅内血肿清除术相比较，具有非常多的优势：（1）神经内镜深入血肿腔，操作灵活，照明充分，观察距离近，能够提高血肿的清除效率，尽最大可能将残余血肿清除[12]；（2）能够在直视下清除血肿的同时充分止血，减少术后再出血的可能，减少了术后并发症，改善部分患者预后[13,14]。尽管神经内镜也存在创道较大、可能损伤重要白质纤维束等潜在风险，但总体来说，神经内镜下血肿清除术目前已经在临床方面显现了诸多优势，但其确切疗效及价值仍需要进一步临床研究的证实。

本研究结果显示，内镜组的平均手术时间短于开颅组，术中出血量少于开颅组，这与笔者预期的结果一致，因为相较于大骨瓣颅内血肿清除术而言，神经内镜技术仅需直径2 cm 左右的骨孔，对正常颅内外组织的损伤较小，且内镜辅助下止血更为方便且充分，因此会大大缩短手术时间以及减少术中出血量。对2 种术式治疗患者的预后观察发现，神经内镜技术能够使更多的患者在术后3 周恢复至意识清醒或轻度的意识障碍，且在术后6 个月的ADL 评定中达到预后良好的标准（即在ADL 量表分级中达到Ⅲ级及以上），且内镜组患者术后发生再出血、颅内感染、肺部感染等并发症发生率均较开颅组低。究其原因主要为：（1）神经内镜技术能够在直视下更为彻底地清除血肿，能够减少残余血肿对患者的神经毒作用，且术后再出血的程度更小；（2）神经内镜技术能够最大限度地降低手术对正常脑组织的破坏作用，更为有效地保全患者功能；（3） 由于手术创伤小，术后恢复快，患者在生命体征平稳的情况下能够尽早进行肢体功能锻炼，并且减少由于长期卧床所引起的其他并发症诸如坠积性肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等。

综上所述，与传统的扩大翼点入路去大骨瓣颅内血肿清除术式相比，神经内镜技术提高减少了手术时间与术中出血量，改善了部分患者的预后，在手术治疗HICH 的过程中具有更好的治疗效果。

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