破裂前交通动脉瘤术后患者认知功能及预后的临床研究

王士洲 徐新娟 王策 王科科 黄忻涛 马宁 刘爱华

前交通动脉瘤是最常见、最容易破裂的颅内动脉瘤之一，约占所有颅内动脉瘤的30%～40%，致残、致死率高[1]。随着显微外科手术及血管内技术的发展，大多数患者可被治愈，但仍有部分患者遗留了记忆力减退等认知功能障碍，给家庭和社会带来沉重的负担。本研究回顾性分析了山西医科大学第一医院神经外科自2015 年3 月到2017 年6 月连续收治的94 例破裂前交通动脉瘤患者的临床资料，应用认知功能电话问卷修订版 （telephone interview for cognitive status-modified，TICS-m）、工具性日常生活能力量表（instrumental daily living ability scale，IADL）及改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）评价术后患者的认知功能及预后，并对相关影响因素进行分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组94 例患者中男性54 例，女性40 例；年龄范围26～70 岁，平均年龄51.0 岁；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级31 例，Ⅱ级38 例，Ⅲ级25 例；Fisher 分级：2 级54 例，3 级23 例，4 级17 例；显微外科手术夹闭64 例，血管内介入栓塞治疗30 例。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）经全脑血管造影检查确诊为前交通动脉瘤，有且仅有一个动脉瘤；（2）Hunt-Hess 分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）动脉瘤直径≤25 mm；（4）年龄18～70 岁，文化程度为小学及以上；（5）术前无心理疾病或神经精神疾病，如脑积水、阿尔茨海默病等；（6）术后无严重并发症发生。

2.排除标准：（1）经全脑血管造影检查发现多个动脉瘤，不仅限于前交通动脉瘤的患者；（2）Hunt-Hess 分级为Ⅳ～Ⅴ级；（3）动脉瘤直径＞25 mm；（4）年龄＜18 岁或＞70 岁，小学文化程度以下或不识字；（5）现在或既往有心理疾病或神经精神疾病；（6）术后有严重并发症发生。

三、治疗方案

开颅夹闭术：根据动脉瘤优势血供选择开颅侧别，常规翼点入路。分离外侧裂释放脑脊液，随后逐渐解剖颈内动脉池与视交叉池进一步释放脑脊液，逐步分离同侧及对侧大脑前动脉A1、A2 段及前交通动脉复合体，显露瘤颈，对于难以显露的动脉瘤颈，可切除部分直回增加显露。临时阻断动脉瘤夹阻断血供，用动脉瘤夹夹闭瘤蒂，行荧光造影检查，确认双侧A1和A2 段、Heubner 回返动脉等穿支动脉是否通畅。严密缝合硬膜，复位骨瓣，缝合肌肉及头皮各层。

介入栓塞术：常规消毒铺巾，右侧股动脉穿刺，置入动脉鞘，引导导管内置入低分子肝素，微导丝辅助微导管超选动脉瘤，并成功置入弹簧圈，若患者的瘤颈较宽，弹簧圈无法在瘤内停留，则选用释放支架覆盖瘤颈，再次置入弹簧圈进行栓塞。术后多角度造影检查动脉瘤是否完全栓塞。

四、随访

94 例患者通过门诊和（或）电话进行随访。术后随访时间范围34～67 个月，随访（38.35±8.885）个月，随访频率均为单次，采用TICS-m 评分评价患者认知功能，IADL、mRs 评分评估患者预后，记录量表得 分。TICS-m ≥33 分为认知良好，mRs ≤2 分、IADL≥5 分为预后良好。

五、统计学分析

采用SPSS22.0 软件对数据进行统计学分析。单因素分析初步探索破裂前交通动脉瘤患者术后认知、预后与各影响因素的关系，其中计数资料以率（%）表示，使用χ2检验或Fisher 确切概率检验，计量资料中符合正态分布、方差齐性者以均数±标准差（）表示，采用t 检验，不符合正态分布的以中位数（四分位距）表示，采用Mann-Whitney 检验。将单因素分析中P＜0.05 的因素纳入二元Logistic 回归分析，分析破裂前交通动脉瘤患者术后认知、预后与各影响因素的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、手术和随访效果

94 例患者手术均成功，术后脑积水9 例，术后不同程度脑梗死40 例，术后脑挫裂伤6 例，对症治疗后病情好转，均顺利出院，无死亡患者。术后对94例患者随访，完成问卷的患者67 例，其中IADL≥5分者60 例，mRs≤2 分者58 例。

二、破裂前交通动脉瘤术后患者认知功能及预后的危险因素分析

单因素分析结果显示，Hunt-Hess 分级、文化程度是影响术后患者认知功能的影响因素（P＜0.05）；Hunt-Hess 分级、Fisher 分级、年龄、文化程度是影响患者预后的影响因素（P＜0.05，表1）。单因素分析后将差异具有统计学意义的Hunt-Hess 分级、Fisher 分级、年龄、文化程度进一步行Logistic分析结果显示：高文化程度是术后患者认知功能的保护因素（OR=0.073，95%CI：0.008～0.638，P=0.018，表2）。

表1 破裂前交通动脉瘤患者术后认知功能及预后的单因素分析

表2 67 例前交通患者认知功能及预后影响因素的多因素Logistic 回归分析结果

讨论

前交通动脉瘤破裂的死亡率高，安全有效的治疗方法是目前的迫切需要，随着血管内技术的发展，采用血管内栓塞技术治疗前交通动脉瘤的病例逐渐增多，隐有替代传统开颅手术的趋势，但是对于指向复杂、载瘤动脉迂曲等动脉瘤，开颅夹闭术仍是不可缺少的治疗方式[2]。本文着重探讨前交通动脉瘤患者术后认知功能及预后的影响因素。

一、影响破裂前交通动脉瘤患者术后认知功能的因素

1.手术方式：显微外科夹闭与血管内介入栓塞是治疗前交通动脉瘤的主要方法。血管内介入栓塞治疗前交通动脉瘤由于避免了对脑组织的直接干扰，认知功能可能要好于显微外科夹闭[3]。但Frazer等[4]发现，在长期的认知结果方面，血管内治疗与显微外科治疗的差异很小。Santiago-Ramajo 等[5]对前交通动脉瘤患者术后进行神经心理学评估，发现认知功能中影响最大的是记忆功能，且2 种术式的差异不大。Nassiri 等[6]采用TICS-m 评分评估前交通动脉瘤患者术后的认知功能，发现2 种治疗方式差异不大。本研究67 例患者中，50 例采用显微外科夹闭治疗，17 例采用血管内介入栓塞治疗，2 组间认知功能差异无统计学意义，与以上研究报道的结果相同。

2.Hunt-Hess 分级：Al-Khindi 等[7]认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血可导致长期的认知功能障碍，可持续75 个月甚至更长，最常出现障碍的认识功能领域包括：记忆力、执行功能和语言。Zanaty 等[8]认为，高Hunt-Hess 分级与认知障碍独立相关。目前蛛网膜下腔出血造成认知功能损伤的原因尚不能明确，Reijmer 等[9]认为，蛛网膜下腔出血导致认知功能障碍的原因除了与脑缺血、脑积水、脑室扩张、蛛网膜下腔血液的量等有关，还与白质微结构有关；Lucke-Wold 等[10]研究表明蛛网膜下腔出血后神经炎症的产生与脑血管痉挛、脑积水及认知功能受损有关。本研究结果显示Hunt-Hess 分级是术后患者认知功能障碍的影响因素。

3.文化程度：国外有研究认为，老年人的认知功能受教育程度的影响，与教育程度呈正相关[11]。一项大样本研究显示教育可以提高人的智力及认知能力[12]。Kotekar 等[13]研究显示教育程度高的患者术后认知障碍发生率低，这与本研究结果相似，高文化程度是术后患者认知功能障碍的独立影响因素。这可能是因为在受教育活动中，大脑持续不断进行具有挑战性的精神活动，这些精神活动可以在受损区域周围利用神经元储备和增加突触重新选择路径的来减轻认知功能损害[13]。

二、影响破裂前交通动脉瘤患者预后的因素

1.手术方式：作为治疗前交通动脉瘤的主要方式，在患者预后方面，开颅夹闭术与介入栓塞术的优劣争议较大。O’Neill 等[14]研究认为，血管内栓塞治疗前交通动脉瘤创伤小，术后并发症较开颅夹闭少，术后患者预后更好。Heit 等[15]认为显微外科夹闭导致Heubner 回返动脉损伤的概率较血管内栓塞大，并与术后预后差有关。Mortimer 等[16]研究发现48.5%的手术夹闭患者出现手术相关损伤，导致患者预后较差。以上研究均认为显微手术夹闭治疗预后差。但Deutsch 等[17]的研究却显示，2 种手术的并发症发生率和死亡率差异不大。而Lindgren 等[18]研究显示，术后14 d 血管内治疗有更高的死亡率。本研究中血管内治疗与显微外科夹闭相比，在术后患者工具性日常生活能力上差异不大，但神经功能上不如显微外科夹闭。

2.年龄：高龄患者身体各项机能退化，常合并基础疾病，且术后并发症较多，造成老年患者术后恢复差。Mahaney 等[19]和王栋等[20]研究表明，年龄影响动脉瘤患者的预后，且老年患者术后死亡率增加。本研究结果表明年龄是预后的影响因素，与之前研究结果相同。

3.Hunt-Hess 分级、Fisher 分级：有研究显示，蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血是导致预后差的主要原因[21,22]。而且，高Hunt-Hess 分级、高Fisher 分级可增加蛛网膜下腔出血后患者的死亡率，影响预后[23,24]。以上结论与本研究结果相似。

4.文化程度：Froehner 等[25]研究显示，前列腺癌术后死亡率降低与高文化程度独立相关，就医的观念、生活习惯的不同可能是引起死亡率差异的原因，而且超重、肥胖及吸烟等不良生活习惯在高学历患者中较为少见。在瑞典、西班牙的研究中发现低文化程度的癌症患者死亡率更高，预后更差[26,27]。本研究结果表明，文化程度是术后患者预后的影响因素，可能与高文化程度患者积极就医、较高的依从性及良好的生活习惯有关。

目前临床常用的评估量表（如简明精神状态量表、蒙特利尔认知评估量表等）评估要求较高，需要与患者面对面进行评估，依从性差、效率低，对于大规模的随访工作太过费时费力[28]。而TICS-m 评分具有简单快捷、受时间空间限制小、适用人群广且敏感性高、特异度好等优点，且对于评价认知功能有较好的信度及效度[29-31]。因此，本研究采用TICS-m 评分评估患者的认知功能，并取得了良好的评估效果。

综上所述，高文化程度是破裂前交通动脉瘤患者术后认知功能的独立影响因素，且是保护因素。但本研究仍存在不足，包括研究仅纳入单中心数据，病例数较少，尤其是血内栓塞患者病例较少，因本中心血管内治疗开展时间尚短，可能导致治疗效果不满意，对患者认知功能及预后的评估存在一定误差。手术记录中载瘤动脉阻断时间未详细记录，且我院当时未开展电生理监测，故载瘤动脉阻断时间及电生理资料缺失，这些都对认知功能评价产生偏差。因此，仍有待于进行完整的大数据研究进一步分析确认。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突