孙呈祥运用活血化瘀法治疗膝关节滑囊炎的临证经验

2020-11-06范希然苑艺王宾

中国医药导报 2020年26期

范希然苑艺王宾

[摘要] 膝关节滑囊炎属于中医“筋痹”“筋伤”的范畴，为膝骨关节病常见病、多发病，其病情复杂，病程较长，虚实夹杂，治疗难度较大。孙呈祥教授认为膝关节滑囊炎多因脾肾亏虚，外邪杂至，进而出现气滞血瘀，经络不通，究其根本是外邪入侵所导致的气滞血瘀。临床应注重病机、重视辨证，补虚祛邪、辨证施药、灵活配伍，以活血化瘀为法，酌用强筋健骨、祛风通络止痛、祛湿利水。本文就孙呈祥教授学术观点，予初步总结与阐释，为序贯开展的相关学术研究提供前期工作基础。

[关键词] 孙呈祥;膝关节滑囊炎;医案;活血化瘀

[中图分类号] R249.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0186-04

[Abstract] Knee bursitis belongs to the category of “Jinbi” and “Xibi” in traditional Chinese medicine. It is a common and frequent occurring disease of knee joint. Its condition is complex， the course is long， the deficiency and excess is mixed， and the treatment is difficult. Professor Sun Chengxiang believes that knee synovitis is mostly caused by deficiency of spleen and kidney， which leads to the appearance of qi stagnation and blood stasis caused by exogenous pathogens， and the obstruction of channels and collaterals， which is fundamentally caused by exogenous pathogens. The clinic should pay attention to the pathogenesis， pay attention to syndrome differentiation， tonic deficiency and remove pathogens， syndrome differentiation and medication， flexible compatibility， use the method of promoting blood circulation and removing blood stasis， as appropriate to strengthen muscles and bones， expel wind， relieve pain， eliminate dampness and diuresis. This paper gives a preliminary summary and explanation of Professor Sun Chengxiang′s academic viewpoints， and provides a preliminary work basis for the sequential academic research.

[Key words] Sun Chengxiang; Knee bursitis; Case report; Activating blood circulation to dissipate blood stasis

滑囊（bursae）为一结缔组织扁囊，少数与关节相连，多数独立存在，大小不等，一般位于坚韧结构的两个摩擦面之间，具有增加润滑，减少摩擦，减轻压力以及促进运动灵活性的功能[1]。膝关节滑囊炎是指膝关节周围的滑囊在外伤、压迫、反复摩擦等因素的影响下，出现无菌性炎症，導致滑膜充血、水肿;如不及时治疗，滑膜进一步出现增生、肥厚和粘连，导致膝周局部红肿疼痛、屈伸不利和站立行走不便等症状的疾患[2]，属于中医“筋痹”“筋伤”的范畴[3]。本病常继发于膝骨关节炎，膝关节软骨的退变等多种致病因素导致膝关节力线的改变，进一步引起关节失稳，加重滑膜的炎症反应产生炎症因子，炎症因子又进一步加重膝关节滑囊炎的症状[4]。膝骨关节炎合并的滑囊炎是中老年常见病、多发病[5]，其特点是反复发作、尚无对因治疗有效措施。膝关节是人体最大、滑囊最多的关节[6]。因其运动多、负重大，滑囊更易受到伤害，严重影响患者日常生活质量。

孙呈祥教授出生于中医世家，曾任东直门医院骨科主任、主任医师、教授。孙教授1964年毕业后留北京中医药大学东直门医院骨科从事医教研工作至今。孙教授在师承著名骨伤科大师刘寿山先生的基础上，汲取筋伤科、骨伤科、推拿科等各家流派特长，结合中药辨证以及自身丰富的临床实践经验，在筋伤病的诊断和治疗上独具特色。孙教授不仅擅于应用手法治疗筋伤病，如膝骨关节炎、滑囊炎，还长于中药辨证论治骨筋伤病。

1 阐释病机病理

孙教授指出，膝关节滑囊可由位置分为3大类：膝前的滑囊（髌前滑囊、髌下滑囊、髌下皮下滑囊），膝内侧滑囊（半膜肌与腓肠肌腱间滑囊、腓肠肌内侧滑囊、半膜肌滑囊、鹅足滑囊）和膝外侧滑囊（股二头肌与腓肠肌之间滑囊、腓肠肌外侧头滑囊、腘肌腱与外侧副韧带间滑囊、股二头肌滑囊、腘肌滑囊），其中以髌下囊和髌前囊的炎症多发[7]。膝关节滑囊炎可由直接暴力、慢性损伤或过量运动引起，反复、长期而持续的挤压和摩擦，可使滑囊出现炎症，并逐渐机化和增厚。膝关节滑囊炎亦可因其他因素引发，如化脓性滑囊炎、痛风性滑囊炎。

孙教授认为，中医论治膝关节滑膜炎首先应明确病因病机。本病属于中医“筋痹”“筋伤”的范围，《黄帝内经》中将其主要病因病机归纳为7条[8]：感受外邪;肝肾亏虚、筋骨失充;脾胃虚弱、四肢不用;津液不足、筋骨失濡;瘀水互积、滞留关节;体虚不固，外邪夹杂;饮食不节。孙教授指出，刘寿山先生论治骨伤科疾病曾有名言“治外伤当明内损，治筋骨当虑气血”，特别是筋伤病，看似外力所导致，实则和内部的虚损关系密切。本病多本虚标实，而外力损害则应归为中医“不内外因”的范畴，加之风、寒、湿之外部环境三邪而阻痹经络，导致气滞血瘀[9]。病程日久则转变成肝肾亏虚、气血不足之象，故筋骨瘀滞、虚实夹杂是该病发生的基本病理[10]。内经又云“肾者水脏，主津液”“诸湿肿满，皆属于脾”，脾肾亏虚时，可进一步发展为气滞血瘀，出现瘀水互结之象[11]，或因外邪杂至，阻痹脉络，最终可能导致关节积液。由此可见，膝骨关节滑囊炎可出现膝局部疼痛，甚至出现积液等症状，多因脾肾亏虚，外邪杂至，进而出现气滞血瘀，经络不通之兆，所以各症型均可见气滞血瘀之象。

2 辨证治疗膝关节滑囊炎

孙教授指出治疗膝关节疾病应首先检查患者的骨、韧带、半月板及其他软组织，明确病变具体发生的位置和结构。当膝骨关节周围骨突处出现圆形、椭圆形或边缘清楚但大小不等的肿块，伴有明显压痛，浅表性滑囊炎浮髌试验或呈阳性，则可初步诊断为膝关节滑囊炎。再结合常规生化检查和影像学等辅助检查，进一步对本病定位和定性。明确诊断后，结合疾病临床症状，患者自身气血虚实及周身环境，确立初步治法治则，以指导临床用药[12-14]。孙教授认为本病多因脾肾亏虚，外邪杂至，进而出现气滞血瘀，脉络痹阻。因各症型转归均可见气滞血瘀之象，所以治法上首选活血化瘀。在孙教授自拟治疗膝关节筋伤专方——桃膝理筋汤[15]，首先选取经典活血药对桃仁和红花。其中桃仁入血分，破瘀力强，具有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘的功效;而红花行血力胜，具有活血通经，散瘀止痛之功，二者合用可以增强活血通经，祛瘀生新，消肿止痛之能。

孙教授认为在治療疾病时，不可局限于损伤本身，应当从全局出发。正如内经所言“法阴阳，和术数”，人是一个有机的整体，不可忽视季节、气候及地域等周围环境对人体的影响。因季节、气候和地域的不同，人为适应环境变化其生理状态会产生变化，如秋天的脉偏沉，春天的脉偏浮;秋天气候偏燥，春天气候较润;南方多潮、多湿、多热，而北方较冷、干燥。当气候发生转变，由炎热逐渐变的寒冷，而这一变化并不利于膝骨关节病的愈合[16]。所以，组方时需考虑以上诸多因素，抓住疾病特点结合环境特征以及患者自身虚实调整用药。同一疾病不同发展阶段，用药思路也需有细微调整。在滑囊炎早期需配合使用适量清热解毒药，若天气变化，逐渐转凉，而患者皮温不高，此时化热之症尚不明显，应慎用巴戟天等清热药，转而以其他活血化瘀药代替，如鸡血藤。在孙教授自拟方鸡藤三虫汤中，孙教授认为鸡血藤性和缓，却善行血活血、舒筋活络，可以增强活血化瘀，而不至助热。由此可见孙教授在治疗膝关节滑囊炎时，活血化瘀法始终贯穿于本病。

在治疗膝关节滑囊炎时，孙教授喜用药对，并结合自身临床经验和膝关节滑囊炎的症状特征，总结出适用于临床且安全、有效的专用药对。在活血化瘀的基础上，加入通利关节、逐瘀通经的川牛膝与木瓜。若膝关节滑囊炎早期出现局部肿胀，再配伍清热解毒药，达清热消肿去湿之效，遂取用药对拳参与土茯苓。川牛膝有逐瘀通经、通利关节之效，木瓜则可以舒筋活络、和胃化湿，二者合用可以通经活络，逐瘀通利关节。川牛膝与木瓜合用，在治疗腰膝关节酸重疼痛以及膝关节的各类筋伤病，具有很好的效果。拳参有清热解毒、利湿消肿的功效;土茯苓有解毒、除湿、利关节的功效。当拳参与土茯苓合用，可以增强清热消肿去湿之功，在治疗关节肿胀上有卓越的效果，为孙教授治疗关节滑膜炎等相似疾病的首选药对。

若患者病程绵长，症状以膝部隐痛，反复发作，时有缓解，腰膝酸软，伴有轻度活动受限，此时出现脾肾亏虚之象，在治疗时除合理使用活血化瘀法，需加入补益脾肾之品。当患者年龄较大，肾气亏损，又加患病日久，气血亏虚，不足濡养四肢筋脉，可出现四肢肌力的下降，甚至萎缩不用，并伴有腰膝酸软难立，膝痛隐隐，反复难愈。此时疼痛多因气血不足，难以濡养，不荣则痛;或外邪趁入，邪塞经络，不通则痛[17]。孙教授常用川牛膝、延胡索或全蝎以活血通络止痛，因肾气不足，筋骨萎用，加入补肾助阳、强健筋骨之品，如淫羊藿、菟丝子、骨碎补、熟地、仙茅、狗脊、续断等，因肌肉萎用，再配伍健脾益气之品，如炒白术、党参、茯苓等以强筋肉。孙教授指出治疗本病时，切不可滥用峻猛补剂和燥烈之品，以免虚难受补，伤及阴血[18]。

3 临床验案

3.1 病例一

患者男性，55岁，主因右膝关节扭伤1个月，加重2周，遂于2019年9月20日前来北京中医药大学东直门医院国际部就诊。患者长期腰痛，具体时间不详，但关节功能基本正常，1个月前右膝关节不慎扭伤，时症状较轻，故未经治疗。2周后症状突然加重，行走时加重，且右膝关节轻微肿胀。刻下症：右膝关节轻微肿胀，叩击痛（-），四髌试验（+），内、外侧方应力试验（-），抽屉试验（-），回旋挤压试验（-），站立位压痛，平片（-），皮温不高，二便正常，睡眠可，脉滑尺沉，舌红苔厚白。双膝关节正侧位X线示：双膝关节对位良好，关节间隙未见明显狭窄，骨质略微增生，右髌上囊密度增高。双侧膝关节周围软组织未见异常密度影。中医诊断：膝痹病。辨证为气滞血瘀、湿热瘀阻。西医诊断：右膝关节滑囊炎。治法：活血化瘀、利湿消肿。方以桃膝理筋汤加减，处方如下：桃仁10 g、红花10 g、川牛膝10 g、木瓜10 g、土茯苓20 g、拳参20 g、泽泻15 g、车前子10 g、连翘20 g、赤芍15 g、生甘草6 g、延胡索10 g、威灵仙10 g、独活10 g、鸡血藤20 g、茯苓15 g，7剂，水煎服，2次/d，饭后服。嘱患者注意膝关节保暖，适量锻炼，勿过度疲劳。

2019年9月27日前来复诊。患者右膝关节肿胀明显缓解，疼痛减轻，二便正常，脉滑尺沉，苔厚白。查体：右膝关节压痛减轻，髌骨研磨试验（+），浮髌试验（±）。按前方继服7剂，以巩固疗效。

2019年10月11日三诊。患者右膝关节疼痛已明显好转，肿胀已消，走路无疼痛，苔白，脉滑。查体：右膝关节几无压痛，髌骨研磨试验（±），浮髌试验（-）。嘱避风寒、勿过劳、适度活动。

3.2 病例二

患者，女，75岁，主因双膝关节疼痛7年，加重伴肿胀2周，遂于2018年9月14日前来北京朝阳中医院就诊。患者7年前因不明原因出现双膝疼痛，伴有关节屈伸不利。曾自行膏药外敷等治疗，症状反复。2 周前患者外游爬山后双膝疼痛复发，关节肿胀，较前有加重。刻下症：双膝关节疼痛，蹲起困难，双膝关节肿胀，皮温略高，右侧较重，双膝眼压痛，四髌试验（+），叩击痛（-），内、外侧方应力试验（-），抽屉试验（-），回旋挤压试验（-），关节活动受限。舌红，苔白腻，脉滑数。双膝关节正侧位X线示：双侧膝关节间隙变窄，胫骨髁间隆起变尖，髌骨前缘骨质增生。中医诊断：膝痹病。辨证为气滞血瘀、湿热瘀阻。西医诊断：双膝骨关节炎、滑囊炎。治法：活血行气、消肿利湿。方以桃膝理筋汤加减，处方如下：桃仁10 g，红花10 g，白芍15 g，甘草6 g，川牛膝10 g，木瓜10 g，威灵仙10 g，延胡索10 g，土茯苓20 g，拳参20 g，泽泻15 g，车前子10 g，补骨脂10 g，肉苁蓉10 g，7剂，水煎服，2次/d，饭后服。嘱患者注意膝关节保暖，勿过度疲劳。

2018年9月21日前来复诊。患者双膝关节肿胀明显缓解，疼痛有所减轻，二便正常，脉滑尺沉，苔厚白。查体：双膝关节压痛减轻，髌骨研磨试验（+），浮髌试验（±）。按前方继服7剂，以巩固疗效。

2018年10月12日三诊。患者双膝关节疼痛已明显好转，肿胀已消，走路轻度疼痛，略有失眠，苔白，脉滑。查体：双膝关节几无压痛，髌骨研磨试验（±），浮髌试验（-）。前方加仙茅10 g、淫羊藿10 g、生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎），继服2周。

2018年10月19日四诊。患者双膝关节疼痛已明显好转，肿胀已消，走路无疼痛，苔白，脉滑。前方继服7剂，以巩固疗效，嘱患者注意保暖，适量锻炼。随访3个月未见复发。

4 小结

膝关节滑囊炎是膝关节周围的滑囊在外伤、压迫、反复摩擦等因素的影响下，出现无菌性炎症，导致滑膜充血、水肿，属于中医“筋痹”“筋伤”的范畴。现代医学认为[19-21]，本病常继发于膝骨关节炎，膝骨关节炎合并的滑囊炎是中老年常见病、多发病。中医学认为本病多本虚标实，归为中医“不内外因”，加之风、寒、湿三邪阻痹经络，导致气滞血瘀。病程日久则转变成肝肾亏虚、气血不足之象，故筋骨瘀滞、虚实夹杂是该病发生的基本病理。脾肾亏虚时，可进一步发展为气滞血瘀，瘀水互结，或因外邪杂至，阻痹脉络，出现关节积液。膝关节滑囊炎出现疼痛多因气血不足，难以濡养，不荣则痛;或外邪趁入，邪塞经络，不通则痛。可见各症型转归均至气滞血瘀，所以治法上孙教授首选活血化瘀。在治疗上，根据“急治标，缓治本”的基本原则，在“痛则不通，通则不痛”指导下，运用活血化瘀法，辅健脾补肾之品。桃仁和红花合用活血通经，祛瘀生新，消肿止痛，川牛膝与木瓜通利关节、逐瘀通经，拳参与土茯苓清热消肿去湿，狗脊、川牛膝、补骨脂等补肾强骨，炒白术、党参、茯苓等补脾气。孙教授基于活血化瘀，通脉止痛，自拟专方桃膝理筋汤。

综上所述，孙教授抓住膝关节滑囊炎病机，脾肾亏虚，外邪杂至，气滞血瘀，经络不通，在治疗时顾及风、寒、湿，兼补脾肾，以活血化瘀为法，配合补肾强骨，健脾强筋，祛风、通络、止痛，祛湿利水，灵活配伍，精当兼顾，重视内外，调和营卫，着眼脏腑。

[参考文献]

[1] 王振海，刘永灿，王天胜.膝周滑囊炎的鉴别诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：111-112.

[2] 王战朝.膝部损伤[M].北京：人民衛生出版社，2008：547.

[3] 赵思涵，李世君.针刺治疗急性膝关节滑囊炎[J].中国民间疗法，2019，27（21）：26-27.

[4] 陆涛，李文.膝周滑囊炎与膝骨关节炎的关系探讨[J].中国基层医药，2008，15（1）：121.

[5] 赵磊，赵宗良.留置针刀治疗气虚湿阻型膝关节滑囊炎82例疗效观察[C].中国骨伤人才研究会、全国高等中医院校骨伤教育研究会.中国骨伤人才研究会建会二十周年、全国高等中医院校骨伤教育研究会建会三十周年、宋一同教授行医六十周年庆典大会暨两会表彰大会及换届工作会议论文集.中国骨伤人才研究会、全国高等中医院校骨伤教育研究会：中国人才研究会骨伤人才分会，2013：500-502.

[6] 赵磊，李建军，王学华，等.留置针刀后自然放血法治疗瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床研究[J].中医药导报，2018，24（2）：88-90.

[7] 邵丹.关刺法治疗气虚湿阻型膝关节滑囊炎的临床研究[D].昆明：云南中医学院，2016.

[8] 肖林榕.秦汉隋时期辨治骨痹（骨关节炎）理论的确立[J].福建中医学院学报，2004，14（2）：43-45.

[9] 刘斌，郭艳幸，郭珈宜，等.通经活利汤联合展筋酊治疗慢性膝关节滑膜炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2015， 4（9）：17-19，54.

[10] 任树军，姜磊，杨春雨，等.针刀疗法联合医用臭氧治疗鹅足滑囊炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2019， 28（28）：3083-3086.

[11] 范亚楠，温阳阳，朱英杰，等.中药辨证熏洗联合推拿手法治疗膝关节滑囊炎临床研究[J].亚太传统医药，2017， 13（22）：132-134.

[12] 侯志.针刺肘缝穴配合手法治疗膝关节鹅足滑囊炎临床研究[J].山东中医杂志，2016，35（6）：519-521.

[13] 朱婷，肖礼祖，姜伟，等.超声引导下注药联合针刀治疗鹅足滑囊炎[J].中国疼痛医学杂志，2018，24（8）：615-618.

[14] 孔庆喆，黄明华，吴迪.铍针治疗膝关节鹅足滑囊炎临床疗效观察[J].四川中医，2018，36（5）：182-184.

[15] 王宾，武师伟，李多多，等.孙呈祥教授治疗筋伤病用药经验[J].现代中医临床，2016，23（5）：46-48.

[16] 段阿里，鞠宝兆.基于《黄帝内经》中“天人合一”思想探讨四时养生[J].辽宁中医杂志，2019，46（11）：2305-2308.

[17] 李建军.孙呈祥教授治疗膝关节骨性关节炎经验介绍[J].现代中医临床，2017，24（5）：40-43.