基于sEMG评价的股四头肌神经入肌点针刺法对脑卒中肌痉挛干预效应的研究

樊留博 刘宝华

[摘要] 目的 應用表面肌电图（sEMG）观察股四头肌神经入肌点针刺法对偏瘫患者痉挛下肢膝关节控制能力的影响并探求其作用机制。 方法 选取2016年1月—2017年12月在浙江省台州医院和温州医科大学附属第二医院确诊的脑卒中患者共52例，根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组26例。两组均给予相同的基础治疗，对照组采用传统的循经取穴针刺治疗，研究组采用股四头肌神经入肌点针刺疗法。两组分别于治疗前与治疗4周后采用Holden步行功能分类、改良Ashworth分级（MAS）、临床痉挛指数（CSI）、下肢简化Fugl-Meyer运动量表、Berg平衡量表（BBS）评定及表面电极引导记录肌电信号并对所测得H波最大波幅（Hmax）、M波最大波幅（Mmax）及H波与M波最大波幅比值（Hmax/Mmax）的变化情况进行比较分析。 结果 治疗4周后，两组Holden功能步行能力、下肢简化Fugl-Meyer运动量表评分及BBS的评分均较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗4周后，两组下肢MAS及CSI评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗4周后，两组Hmax、Mmax、H/Mmax均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 采用四头肌神经入肌点针刺疗法能够减轻痉挛性偏瘫患者患侧下肢的股四头肌的肌紧张，提高大腿前后肌群之间的协调性，改善痉挛性偏瘫患者患侧膝关节的控制能力，从而进一步提高患者的生活质量，其疗效优于传统针刺方法。

[关键词] 针刺神经入肌点;评价;痉挛;脑卒中;肌电图

[中图分类号] R246.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0013-05

[Abstract] Objective To observe the effect of surface electromyography （sEMG） on the control of the knee joint of the lower extremities with spasm in patients with hemiplegia by using acupuncture nerve entering points on musculi quadriceps. Methods A total of 52 cerebral apoplexy patients confirmed in Taizhou Hospital of Zhejiang Province and the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2016 to December 2017 were selected and divided into study group and control group according to the random number table method， with 26 patients in each group. The two groups were given the same basic treatment， the control group was treated with traditional acupuncture therapy with acupuncture points following the meridian， and the study group was treated with acupuncture nerve entering points on musculi quadriceps femoris. In both groups， the Holden walking functional classification， modified Ashworth scale （MAS）， clinic spasticity index （CSI）， the lower limb simplified Fugl-Meyer movement scale and Berg balance scale （BBS） were evaluated， electromyographic signals guided by the surface electrode were recorded and the changes of the measured maximum amplitude of H wave （Hmax）， maximum amplitude of M wave （Mmax） and the ratio of the maximum amplitude of H wave to M wave （Hmax/Mmax） were analyzed and compared before and four weeks after treatment. Results After four weeks of treatment， the scores of Holden functional walking ability， lower limb simplified Fugl-Meyer movement scale and BBS in the two groups were all improved compared with those before treatment， and the study group was higher than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After four weeks of treatment， lower limb MAS and CSI scores of both groups were lower than those before treatment， and the study group was lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After four weeks of treatment， Hmax， Mmax and H/Mmax of the two groups were all lower than those before treatment， and the study group was lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Using acupuncture nerve entering points on musculi quadriceps femoris can alleviate side lower limb spastic hemiplegia patients quadriceps femoris muscle tension， improve the coordination between anterior and posterior muscles of the thigh， and improve the knee joint control ability of patients with spastic hemiplegia， so as to further improve the quality of life of patients， its curative effect is better than traditional acupuncture method.

[Key words] Acupuncture nerve entering points; Evaluation; Spasm; Cerebral apoplexy; Electromyogram

肢体痉挛是脑卒中恢复期最常见的并发症之一，临床常表现为肢体疼痛、肌肉萎缩、关节畸形挛缩等，目前研究认为[1-3]，对于痉挛性偏瘫患者早期通过康复手段干预可激发神经系统的可塑性及功能恢复，建立新的神经连接，以期获得新的功能以及损伤的修复，因此对于脑卒中患者一旦出现肢体痉挛应及时做好准确评估并给予科学的治疗，是患者早日重返家庭及社会的关键。股四头肌的控制能力直接关系到膝关节的稳定性，是完成行走的必备条件，同时也是身体平衡维持的关键点[4-5]。因此步行功能的恢复对于下肢功能的重建以及日常生活活动能力的提高有重要意义[6-9]。近年来，我们对股四头肌神经入肌点针刺法改善脑卒中后肢体痉挛患者下肢膝关节控制能力及步行能力进行了临床研究并取得了显著的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月在浙江省台州医院康复医学科和温州医科大学附属第二医院神经康复科住院确诊的脑卒中患者共52例，均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[10]中诊断标准。纳入标准：①所选患者的患侧肢体均存在不同程度的偏瘫痉挛;②病程<3个月;③意识清楚，可与他人交流并可完成指令性动作;④所有患者治疗及检查前均被告知并签署知情同意书或委托家属代签知情同意书。排除标准：有严重认知障碍、言语障碍及伴有严重心肺疾病等的患者。将入选患者根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

两组均采取常规康复训练，对照组追加实施传统循经取穴针刺治疗，研究组追加实施股四头肌神经入肌点针刺治疗。

1.2.1 常规循经取穴针刺方法  选取患侧下肢髀关、血海、阳陵泉、足三里、三阴交、悬钟等，患者取仰卧位，皮肤消毒后，以佳辰牌Φ0.25 mm×40 mm一次性使用无菌针灸针进行针刺，“得气”后在针柄上连接上海华谊G-6805型电子脉冲针灸治疗仪，针灸治疗仪分别连接髀关、血海，阳陵泉、悬钟之间共连接两组，采用疏密波，频率为100 Hz，刺激强度以患者能耐受为度，留针30 min，1次/d，每周5 d，共4周。

1.2.2 股四头肌神经入肌点针刺方法  ①针刺位置：将患侧髂前上棘与髌骨上缘中点平面等距离平均分为5个区域，一组在股直肌，一取穴点位于第三区上限水平，另一取穴点位于第二区中点，另外两组分别在股内侧肌和股外侧肌的第三区上界和下界各取两针，共三组。见图1。②操作方法：患者取仰卧位，针刺部位常规皮肤消毒，选用规格为Φ0.25 mm×40 mm佳辰牌针灸针垂直刺入针刺部位，针刺得气后，行平补平泻，刺激强度以患者能耐受为度，留针30 min，1次/d，每周5 d，共4周。

1.3 评定标准

1.3.1 步行能力评定  采用Holden功能步行分级法评定。该评定共分为6个等级，以0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级表示，级别越高代表患者步行能力水平、稳定性及安全性越高[11]。

1.3.2 改良Ashworth分级（MAS）  本研究采用MAS评分法观察研究对象肢体痉挛的程度。此方法采用等级取分方式评定，总共6级，最低分为0分，最高分为5分，等级越高分值越大，同样痉挛的程度越高[11]。

1.3.3 下肢运动功能的评定  采用下肢简化Fugl-Meyer运动量表，总共17项，每一项分三级评定，最高运动评分为34分。评分<34分，说明运动能力有障碍，评分越少，功能障碍程度越严重[11]。

1.3.4 临床痉挛指数（CSI）  最高分为16分，分数越高，肌肉痉挛程度越严重[11]。

1.3.5 Berg平衡量表（BBS）  选择14个动作对被测试者进行评定，每个动作又依据被测试者的完成质量分为0～4分5个级别予以记分，最高分为56分，最低分为0分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重[11]。

1.3.6 表面肌电图（sEMG）采集与方法  研究采用的肌电记录分析仪为芬兰产的型号为ME3000P8的表面肌电分析系统。患者取俯卧位，下肢取中立位，踝部以软垫支托使膝关节屈曲120°，暴露比目鱼肌肌腹，使用去脂酒精棉球对电极放置部位皮肤进行处理。表面电极片放置于比目鱼肌肌腹部记录电位幅度，刺激电极阴极置于腘窝褶线中部以兴奋胫神经，阳极置于远端，采用直流方波，波宽为1 ms。于治疗前和治疗4周后分别采样并记录患者偏瘫侧下肢H波和M波。主要测定H波最大波幅（Hmax）和M波最大波幅（Mmax），并计算H波与M波最大波幅比值（H/Mmax）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后Holden功能步行评定、下肢简化Fugl-Meyer运动量表评分及BBS比较

两组治疗前Holden功能步行能力、下肢简化Fugl-Meyer运动量表评分及BBS比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组经治疗4周后Holden功能步行能力、下肢簡化Fugl-Meyer运动量表及BBS较治疗前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2～3。

2.2 两组治疗前后MAS、CSI的比较

两组治疗前下肢MAS及CSI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组经治疗4周后下肢MAS及CSI较治疗前下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.3 两组治疗前后H/Mmax的比较

两组经治疗4周后Hmax、Mmax及H/Mmax均较治疗前下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

脑卒中痉挛出现后下肢主要表为膝腱反射亢进，联合反应显著增强，站立时常常诱发出现下肢伸肌运动模式，同时出现患侧骨盆旋前，肩下沉，前臂内旋，腕指关节屈曲的偏瘫姿势[12]。当患者在采取步态训练过程中由于股四头肌无力导致膝关节控制功能障碍，患侧膝关节呈反张的支撑模式，下肢向前摆动成划圈步态，在这个过程中常常会出现重心不稳，容易摔倒，如果得不到有效治疗后会出现误用综合征，后期康复难度更大，因此针对膝关节控制功能障碍采取积极治疗措施能够大大改善患者行走能力[13-15]。脑卒中后肢体痉挛归属于祖国医学的“痹证”“痉证”等的范畴，针灸治疗可显示其特有的优势，在临床取得了显著的疗效[16-20]，近年来在寻找最佳针刺部位治疗脑卒中后肢体痉挛显得尤为重要，然而神经入肌点作为针刺部位成为研究热点，本研究发现神经入肌点主要分布在大腿前部的股四头肌，股四头肌又是完成膝关节屈伸活动的主要肌肉[21]，足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经等经络均经过大腿前部，因此刺激这些部位均能够使下肢的股四头肌的肌紧张下降，提高大腿前后肌群之间的协调性，改善痉挛性偏瘫患者患侧膝关节的控制能力。

本研究结果提示，两组Holden功能步行能力、下肢简化Fugl-Meyer运动量表评分及BBS的评分均较治疗前明显提高，且下肢改良Ashworth分级及CSI评分均较治疗前下降，且研究组低于对照组，通过肌电图检测发现研究组H/Mmax降低幅度明显快于对照组，研究提示股四头肌神经入肌点针刺方法主要是增强股四头肌群各肌肉间的协同与固定作用，协调主动肌与拮抗肌之间的平衡，提高膝关节的控制能力，从而改善患者步行能力，但是与其广阔的应用前景比较有一定的局限性，疗效评价标准单一，不能在宏观及微观上科学地说明在股四头肌神经入肌点针刺下目标肌肉的功能活动和状态，因此我们将在后续的研究中将电生理学及影像学技术手段应用到研究中，以进一步探讨股四头肌神经入肌点针刺治疗痉挛性偏瘫膝关节控制障碍的深层科学机制。

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（收稿日期：2020-02-12）