1例更年期女性新冠肺炎患者的心理干预案例报告

卢惠鹏 陆惠仪

[摘要]本文报告的对象是1例53岁的女性患者，该患者具备典型的更年期综合征，表现为面部潮热、盗汗、胃口差、睡眠差，情绪波动明显等。当患者被确定为新冠肺炎密切接触者后，上述癥状表现急性加重;当患者最终被确诊为新冠肺炎感染时，患者表现为类似急性惊恐发作的特点，其情绪症状和行为表现与新冠肺炎病情严重程度明显不相符。笔者在充分熟悉患者资料后，结合其更年期的生理心理特点以及新冠肺炎疫情的特殊性，在三级防护要求下开展了一系列综合心理干预，取得了较好的效果。现将个案的综合心理干预内容进行梳理，阐述综合心理干预策略在本案例中的意义，探讨特殊人群早期介入综合心理干预的必要性。

[关键词]新冠肺炎;更年期;心理治疗;焦虑;案例报告

[中图分类号] R512.99          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（b）-0186-05

A case report of psychological intervention on a climacteric woman with COVID-19

LU Hui-peng1   LU Hui-yi2

1. Department of Psychiatric Rehabilitation， the Third People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province， Zhongshan   528400， China; 2. Department of Psychology， the Second People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province， Zhongshan   528400， China

[Abstract] The subject of this paper is a 53-year-old woman with typical climacteric syndrome characterized by hot flashes， night sweats， poor appetite， poor sleep， and marked mood swings. These symptoms were acute exacerbations when the patient was defined as a close contact with COVID-19， and acute panic attacks when the patient was finally diagnosed with COVID-19， the emotional symptoms and behavior were not consistent with the severity of COVID-19. After fully knowing the data of the patients， the author combined the physiological and psychological characteristics of climacteric and the particularity of the epidemic situation of COVID-19， and made a series of comprehensive psychological intervention under the requirements of three-level protection， and achieved good results. In this paper， the content of comprehensive psychological intervention is summarized， the significance of comprehensive psychological intervention strategy in this case is expounded， and the necessity of comprehensive psychological intervention for special population is discussed.

[Key words] COVID-19; Climacteric syndrome; Psychotherapy; Anxiety; Case report

新冠肺炎是由新发现的病原体SARS-CoV-2引起的人类易感呼吸道传染病，2019年12月下旬在武汉爆发，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在2020年1月31日将COVID-19 的流行列为国际公共卫生突发事件。COVID-19疫情不仅会威胁人们的身体健康，也会给大众带来强烈的心理冲击，引起相应的心理行为问题。本文就1例更年期女性新冠肺炎患者的心理干预案例进行报道。

1病例资料

1.1新冠肺炎全病程诊疗经过

患者，女，湖北武汉人，53岁，大专文化，退休人员，已婚，已育，已绝经，既往体健，无不良嗜好，无躯体或精神疾病家族史，2020年1月23日由湖北武汉自驾到中山市。2月1～3日，患者陪同家人一起主动到卫生医疗机构报告湖北武汉游历史，配合隔离检测。2月1日入住隔离酒店时，患者报告近14 d无发热，无畏寒、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咽部不适等呼吸道症状，无腹痛腹泻等消化道症状，无头痛、胸痛、肌肉疼痛等症状，但自诉存在更年期综合征症状，表现为面部潮热、盗汗、胃口差、睡眠差等，当时体查未见发热，心、肺、腹查体未见明显异常;予咽拭子新冠病毒核酸采样，2月3日核酸结果回报呈阴性。2月4～8日，患者多名家属陆续因符合疑似或确诊新冠肺炎的标准[1]而被转送入院，此时患者烦躁不安越加明显。在隔离酒店期间，每天不停地用手机查阅新冠肺炎相关症状和治疗相关信息。同时，主动诉求多，不停拨打隔离酒店工作人员电话，强调自己与确诊新冠肺炎的家属存在长时间密切接触，坚持认为自己已经感染，并自诉烦躁、胸闷、汗多，静坐不能，需要在房间里来回走动;常怀疑自己发热，但多次测体温均正常;自述天天失眠，表现为入睡困难，眠浅易醒，每晚睡眠不足3 h。

2月9～11日，患者诉乏力、腹胀，自测体温37.8℃，医务人员为其复测37.8℃，结合新冠肺炎密切接触史，将患者紧急转送定点医院住院治疗。入院时，患者诉汗多、乏力、腹胀，否认咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困难、气促等呼吸道症状，否认胸痛、心悸，否认腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肌肉酸痛等表现。查体示体温36.6℃，脉搏81次/min，呼吸18次/min，血压124/76 mmHg，神志清晰，心律齐，呼吸平顺，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛，神经体系体征未见明显异常。急查胸部CT示双下肺少许炎症，血常规示白细胞3.55×109/L，淋巴细胞1.01×109/L，结合流行病学史，予诊断疑似新冠肺炎（2月9日），予奥司他韦胶囊口服75 mg，bid（2月9～11日），莲花清瘟颗粒冲服15 mg，tid（2月9～12日）对症治疗，并予咽拭子新冠病毒核酸采样。2月11日核酸结果回报呈阳性，复查胸部CT提示肺部病变较前进展，予修正诊断为“新冠毒肺炎，普通型”;予洛匹那韦利托那韦片口服2片，bid（2月11～21日），重组人干扰素α-1b注射液雾化吸入，q12 h（2月11～21日），甲基强的松龙静脉滴注80 mg，qd（2月11～12日），人免疫球蛋静脉注射10 mg，qd（2月11～15日），中药汤剂口服（2月11～18日），2月21日患者达到新冠肺炎出院标准，予办理出院。

1.2住院初期的类急性惊恐发作（2月9～11日）

患者于2月9日确诊为疑似新冠肺炎，2月11日修正诊断为新冠肺炎。2月9～11日，患者住院早期呈现严重焦虑情绪，在房间内吵闹，频繁按铃，要求护士守在身边，自称病情马上要加重，担心一下子会死掉，自诉呼吸困难，但医护穿防护服进入房间查房时，观察患者呼吸平顺，指尖测血氧饱和度均在98%以上。呼吸感染科医师考虑患者心理因素加重新冠肺炎病情，遂请求精神科会诊，联合诊疗。

1.3 精神科会诊（2月11日9：30～10：30）

1.3.1会诊所见症状

①新冠肺炎相关症状：乏力、胸闷;②更年期综合征：胸闷、心悸、面部潮热、自汗盗汗、烦躁不安、静坐不能、注意力欠集中、易怒。

1.3.2精神检查

意识清、定向力准确，接触交流尚合作，未查及感知觉异常，未查及思维形式障碍，未引出妄想内容，情绪和行为状态见下文“1.3.4”，注意力欠集中，智能粗测正常，自知力完整。

1.3.3体格检查

头颅无外伤，全身皮肤无破损，体型偏胖，口鼻咽检查无异常，听诊双下肺部有少量湿性啰音，余肺部听诊呼吸音清，心率约90次/min，心律齐。腹部查体未及异常，神经系统查体未引出明显病理体征。

1.3.4精神行为特点

1.3.4.1显著焦虑（曾有疑似惊恐发作）  患者对新冠肺炎存在严重恐惧心理，其担忧包括3个方面，具体如下。①患者担心病毒会严重侵袭自己的肺部，导致不可逆损害，甚至导致自己死亡，因此，患者迫切地希望医师用尽各种最好的办法来给自己医治。②患者知悉没有“特效药”，担忧医师用药太猛会导致药物副作用，最终遗留后遗症，因此对药物治疗方案存在“挑剔现象”。③患者与家人同时住院，其中包括患者年迈的父亲。因家人正在遭受同样的病痛，患者担心就此失去家人。与此同时，患者还出现严重的自主神经功能紊乱，表现为潮热、自汗盗汗、偶有心悸、胸闷、烦躁不安、静坐不能，在情绪与躯体症状的协调作用下，患者越觉呼吸不顺畅，甚至呼吸窘迫，特别是医护不在病房的时候，患者会非常担心自己快速地死掉。2月10日晚曾报告1次一过性的濒死感体验，并紧急按铃让医师进入病房处理，医师到场予以吸氧、查体后，症状缓解。入院前2 d（2月9～11日）患者持续性烦躁不安，频繁地按呼叫铃，要求和医师、护士对话，诉求各种检查和用药;频繁地打电话给家里人，确定家里人的状态。

1.3.4.2抑郁  患者存在持续性消极、悲观的抑郁情绪，主要与其接受到大量的负性信息有关。患者文化程度较高，在入院前及入院早期，患者频繁使用手机登录网络搜索新冠肺炎相关信息，获取的信息以不良信息为主。笔者团队在和患者交流的过程中发现患者对新冠肺炎的描述多带有恐怖的元素，如“它是一個未知的病毒”“我们还没办法治疗它”“没有特效药”等，诸如此类的负性思维填满了患者的思考空间，从而导致患者对疾病的预后、住院治疗的效果等存在不良的预测和判断。按患者本人的描述，其前期的住院生活存在持续性的恐惧、无助。此外，特殊时期的单间隔离病房也加重了患者的抑郁情绪。患者自述“在冷冰冰的负压病房里，没有人陪，进出的都是穿着厚厚防护服、看不见脸蛋的陌生人，感觉很凄凉、很无助”，与此同时，患者对于作为子女而不能床边照顾自己生病的父亲而感到愧疚，由此产生的无用感也加重了患者抑郁的情绪。

1.3.4.3失眠  在焦虑和抑郁的情绪背景下，在加上隔离房的单调生活，因日间无聊而卧床小憩时间较长，综合导致患者夜间存在严重失眠的情况，表现为入睡困难、夜间易醒、多梦，夜间睡眠总时间减少。失眠加重了患者的焦虑情绪，也成为患者住院早期的核心主诉。

1.3.4.4愤怒  患者存在愤怒情绪，主要因为存在认知的偏差。患者认为自己在隔离酒店时，已经确信自己感染病毒，但医师没有直接让她住院治疗，而是等到她有症状才住院，严重耽误了其治疗时间，对于卫生部门的早期处理方法存在不满，带有一定愤怒的情绪。此外，其还埋怨医护在负压病房逗留的时间太短，抱怨医患沟通交流时间太短，认为医师不够关心患者，不能满足患者的需要。

1.3.4.5伪装的攻击行为  患者存在“伪装的攻击行为”，表现为频繁按铃呼叫医护，并要求医护穿着防护服进入隔离房临床诊查病情。在入院早期，医护反复多次进入隔离房诊查患者病情时，发现患者并没有严重的症状和体征，其症状的严重程度与其主诉严重不符，经临床问诊、体查及给予积极关注以后症状可部分缓解。其“伪装的攻击行为”背后存在典型的心理-社会学因素。当医护人员尝试与她讨论这种“频繁呼叫”的原因，建议其减少频繁呼叫行为时，患者则出现愤怒的言语性的攻击行为。其愤怒的言语内容主要表达了对医护质量的不满意。此外，患者的“伪装的攻击行为”还包括诉求多，如对住隔离房的环境、配置、饭菜以及医护巡视查房的频次等均有诸多要求。

1.4住院期间高频综合心理干预策略（2月11～18日）

根据精神科会诊收集到的病史材料和疾病信息，笔者团队予制订为期1周的短程高频综合心理干预方案，具体内容如下。

1.4.1建立治疗同盟，动态主动式进行新冠肺炎相关信息健康宣教

在新冠肺炎病毒高传染性的背景下，三级防护是医护开展诊疗的前提条件。但这个“条件”同时也限制了医患间高质量沟通的开展。改善医患关系，促进治疗的良性发展，首先需要突破这层障碍。心理治疗最重要的启动环节就是重新建立良好的治疗联盟，让患者感受到医护是专业的，也是全心全意为她着想。通过动态的模式主动为患者进行新冠肺炎相关信息的健康宣教，让患者对新冠肺炎有一定程度的把握，缓解其焦虑情绪;同时，也帮助患者屏蔽大量的不良信息，取得患者的信任，重塑患者治疗疾病的信心。

1.4.2矫正认知，恢复良性循环

患者的不良情绪状态多因其不了解医疗设置和政策条件而出现的逻辑推理性的认知偏误所致，矫正患者的认知非常重要。医生通过具体化、大量呈现事实，摆依据，让患者充分知悉实际情况，帮助患者建立积极配合治疗的观念，看到疾病治疗及预后的积极方面，引导期待和良性认知循环。

1.4.3帮助患者区分症状，分别治疗

患者处于更年期的特殊生理阶段，原本就存在烦躁、胸闷、潮热盗汗等症状，与新冠肺炎的部分症状类似，需要甄别对待。新冠肺炎疫情具有突发性、病源不确定性、传播快速性、治疗复杂性、健康及生命威胁性以及人际关系破坏性等特点[2]，容易使个体变得混乱，出现焦虑、抑郁、失眠等心理健康问题。因此，区分更年期症状和疫情引起的情绪反应有利于逐个击破，打破两者相互负性影响的局面。笔者团队与患者共同讨论，帮助患者从症状的发生时间、特点、转归因素等方面进行梳理，厘清两组症状的区别和异同，同时教授患者对抗部分情绪症状的方法，如通过腹式呼吸训练，自主调控呼吸以达成缓解焦虑的目标;通过隔离病房的睡眠管理来改善夜间失眠情况等。

1.4.4借助科技手段，提供高频多维度支持性心理干预

患者在疫情背景下持续性感到恐慌和无助，支持性心理干預是整个综合心理干预策略中最核心的干预手段。心理治疗师借助内线电话，与患者达成每日2次，每次不少于30 min的预约制电话访谈，实现高频支持性心理干预;同时借助微信平台，成立医护、患者、家属的动态交流群，缓解患者对家庭成员病情的担忧，充分利用家庭支持系统的良性作用。

1.4.5引入中医传统疗法，转化攻击力为自我疗愈

邀请中医会诊，参考中医穴位推拿学[3]治疗肺系疾病及更年期调理的主要穴位，选取上肢“内关”“列缺”“合谷”，下肢“足三里”“三阴交”“太冲”等穴位，教授患者揉按上述穴位，频率和力度以患者能接受的程度为宜。在首次治疗师与患者一同操作后，患者自觉呼吸平顺，胸闷减轻，感受良好，故建议患者将此穴位按摩方法当作日常辅助治疗，让患者真正参与到治疗中，实现自我疗愈。

2讨论

新冠肺炎传染性强，受影响人群范围广（均为易感人群），持续时间长，封城、停工、停产、停学等举措产生的不良社会环境因素使得个体面临较大的精神心理负担，甚至出现冲动行为，导致个体社会功能紊乱[4-5]。Caplan[6]的研究显示，当应激事件发生使个体感到难以应付时，人类的内在心理平衡被打破，容易陷入混乱的状态，继而出现无所适从甚至思维和行为紊乱，就会进入心理危机状态。既往突发严重传染病疫情如非典型肺炎（SARS）及中东呼吸综合征（MERS）的相关研究显示，疫情爆发早期，人们容易出现抑郁、焦虑、惊恐发作、精神运动性兴奋、精神病性症状、谵妄、甚至自杀等症状。精神心理问题可导致机体免疫力降低，甚至加重肺炎病情，形成不良循环[7-9]。国内学者冯正直等[10]对本次新冠肺炎疫情下公众的心理健康状态进行调查，其中焦虑的检出率为97.75%，抑郁的检出率为97.75%，失眠为69.25%，创伤后应激障碍检出率为4.75%。钱俊等[11]的研究显示，新冠肺炎患者的情绪变化会影响躯体疾病的治疗和预后，也可能会让患者出现与疾病症状不相符的躯体表现，提示新冠肺炎疫情下的心理健康问题是与新冠肺炎共生并相互影响的一个急需妥善处理的问题。

既往的新发传染病疫情的流行病学研究显示，人群在疫情下容易出现心理健康问题，存在一定的易感因子，如SARS流行期间，女性的焦虑程度要远高于男性[12];甲型流感H1N1（influenza A）流行期间，女性心理出现异常的比例也高于男性[13]。王英雯等[14]对本次新冠肺炎流行期间的焦虑抑郁水平进行调查，亦发现女性较男性更容易发生焦虑情绪[14];Wang等[15]在新冠疫情早期的调查中报告了教育状态与抑郁等情绪障碍间成显著正相关[15];冯正直等[10]的研究也发现，新冠肺炎疫情下，大学本科以上学历更容易发生严重心理健康问题。本文的研究对象是1名53岁女性，文化程度较高，事业单位退休人员，具备上述出现情绪异常的易感性因子。除此之外，该患者1个显著的特点，即其正处于围绝经期前后。根据其自诉，在罹患新冠肺炎之前，其已经存在更年期综合征的表现[16]，包括自主神经功能紊乱（面部潮红、自汗盗汗、烦躁、胸闷心悸）、敏感易怒、容易担忧、心情差、夜间睡眠欠佳等表现，以情绪状态不稳定为显著特点;而罹患新冠肺炎使患者的焦虑、抑郁情绪不断升级，甚至出现了惊恐发作的表现。其担忧、恐惧的情绪似乎使其对新冠肺炎的躯体症状变得更加敏感，并有主观夸大症状的嫌疑（经过心理疏导，症状可相对缓解）。为遏制新冠疫情扩散而采取的强制隔离及自我隔离等措施也可能使个体感到被孤立、被歧视而出现无助、愤怒等不良情绪，加重患者焦虑、抑郁状态，并严重影响患者的夜间睡眠质量，伴有诉求多、言语攻击医务人员的行为。因此，在为患者制订治疗方案时，注重考虑患者更年期的生理和心理特点，并且认为执行综合心理干预会对患者新冠肺炎病情的转归有良性的影响。值得一提的是，除了心理治疗专业的设置外，人文关怀是贯穿整个治疗。患者文化程度较高，具有较好的逻辑思考能力，由于疾病的原因，有较强的高情感表达，同时对环境中的人文因素较为敏感。足够好的人文关怀拉近了医患之间的距离，促成医患治疗同盟的建立，是治疗有序、高效推进的一个重要基础。此外，笔者的团队注重身心同治，患者的更年期综合征表现出一些躯体症状，在新冠肺炎发病期间，很难甄别这些症状是肺炎的伴随症状，还是心理因素导致的躯体化症状。因此，笔者团队在关注患者的心理问题时，也积极帮助患者寻找适合患者的生理问题解决策略，最后选择中医传统疗法，并通过和患者一起尝试，取得了较满意的治疗效果。根据本案例住院全程的观察，在综合心理干预介入后，患者情绪状态、睡眠质量确实有较明显的改善，新冠肺炎病情的治疗进展也更顺利。本案例提示，特殊人群（如更年期女性）因其特殊的生理、心理基础，在应对突发公共卫生事件时，更容易出现心理健康问题，需要尽早介入综合心理干预，心身同治，才能更好地帮助到患者。

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（收稿日期：2020-06-15  本文编辑：祁海文）