改良小开窗在低位上颌窦底外提升术中的应用

李文超 阮宁 李昊轩 田媛 俎威 李森浩

[摘要]目的 探討改良小开窗在低位上颌窦底外提升术中的临床应用效果。方法 选取2015年1月～2019年9月我院口腔种植科收治的30例上颌后牙区种植修复患者作为研究对象（种植位点70个，锥形束CT测量上颌窦底下方的剩余牙槽骨高度为1～3 mm），随机分为实验组（15例）和对照组（15例）。实验组患者采用改良小开窗提升上颌窦，对照组患者采用常规开窗提升上颌窦，两组均植入Bio-Oss骨粉后应用引导骨再生技术，同期或延期植入种植体。比较两组患者的开窗口直径和面积、手术时间、开窗时间、黏膜剥离和充填骨粉时间、术后3 d和7 d疼痛与面部肿胀程度以及手术前后窦底骨高度、术后窦底种植体周冠状骨宽度。结果 实验组患者的开窗口直径和面积均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在骨开窗过程中，实验组患者所用时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;在上颌窦底黏膜剥离和充填骨粉过程中，实验组患者所用时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。术后3 d和7 d，两组患者的疼痛程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d，实验组患者的面部肿胀程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后的窦底骨高度均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后即刻和术后6个月，两组患者的窦底种植体周冠状骨宽度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于上颌磨牙区牙槽骨严重萎缩的患者，采用改良小开窗上颌窦底提升术能够有效增加上颌磨牙区骨高度，降低手术并发症的发生风险。

[关键词]锥形束CT;低位上颌窦;上颌窦侧壁;引导骨再生

[中图分类号] R782.13          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（b）-0012-06

Application of modified micro fenestration in lower maxillary sinus floor elevation

LI Wen-chao   RUAN Ning   LI Hao-xuan   TIAN Yuan   ZU Wei   LI Sen-hao

Department of Oral Implantology， Affiliated Hospital of Chifeng University， Inner Mongolia Autonomous Region， Chifeng   024000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of modified micro fenestration in lower maxillary sinus floor elevation. Methods From January 2015 to September 2019， 30 patients admitted to the oral implantology department of our hospital were selected as the research subjects （70 implantation sites， the remaining alveolar bone height below the maxillary sinus measured by cone beam CT was 1-3 mm）. Patients were randomly assigned to the experimental group （15 cases） and the control group （15 cases）. The experimental group used modified micro fenestration to elevate the maxillary sinus floor， and the control group used conventional micro fenestration to elevate the maxillary sinus floor. Guided bone regeneration technology was applied in both groups after Bio-Oss bone powder was implanted at either the same period or at different periods. The diameter and area of open windows， operation time， post-operation pain， time of maxillary sinus bottom mucosa dissection and bone meal filling， degree of pain and facial swelling on 3 and 7 days after operation， bone height at the bottom of the maxillary sinus before and after operation， and the width of coronal bone around the sinus floor implants after operation were compared between the two groups. Results The diameter and area of the open windows in the experimental group were smaller than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. In the process of bone window opening， the time used in the experimental group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the process of maxillary sinus bottom mucosa dissection and bone meal filling， the time used in the experimental group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. There was no statistically significant difference in the degree of pain between the two groups at 3 and 7 days after operation （P>0.05）. The degree of facial swelling in the experimental group was lower than that in the control group at 3 days after operation， with statistically significant difference （P<0.05）. The bone height at the bottom of the maxillary sinus after operation in the two groups was higher than that before operation， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the width of coronal bone around the sinus floor implants between the two groups immediately after operation and 6 months after operation （P>0.05）. Conclusion For the patients with severe alveolar bone atrophy in the maxillary molar area， the application of modified micro fenestration maxillary sinus floor elevation surgery can effectively increase bone height in the maxillary molar area， reduce the incidence risk of surgical complications.

[Key words] Cone beam CT; Lower maxillary sinus; Lateral wall of maxillary sinus; Guided bone regeneration

随着口腔种植技术的发展，种植牙已经成为牙缺失后一种理想的修复方法，但是在种植体的植入位点具有足量、健康的骨质是种植成功的关键因素。众多学者对上颌磨牙区垂直骨量不足的问题进行了研究，上颌窦底提升植骨术是目前可预见、安全、有效的解决该问题的方法之一[1-2]。临床上常用的上颌窦底提升手术主要有穿牙槽嵴顶式和侧壁开窗式两种。穿牙槽嵴顶式上颌窦底提升术是经牙槽嵴顶预备种植孔，选用顶端为凹形的骨冲顶器（Summers骨凿），将窦底骨冲击顶入窦内，提升窦底黏膜[1-2]，或是利用水压/气囊使上颌窦底黏骨膜向上抬升[3-4]。临床上为获得良好的手术视野，通常在患者上颌窦外侧壁开窗，这就是侧壁开窗式上颌窦底提升术，既往手术开窗口长度可达10～15 mm，高度可达8～10 mm，如此大的开窗口去除骨组织较多，易导致纤维结缔组织长入窦腔和较严重的术后反应[5]。为解决这个问题，本研究针对上颌窦底下方剩余牙槽骨高度（residual alveolar bone height，RBH）为1～3 mm的患者，采用上颌窦外侧壁改良小开窗行上颌窦底外提升术，同期植人工骨粉，延期或同期植入种植体，在手術时间、患者术后反应等方面与常规开窗口进行比较，以期为临床推广应用提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2019年9月我院口腔种植科收治的30例上颌后牙区种植修复患者作为研究对象（种植位点70个），随机分为实验组（15例）和对照组（15例）。实验组中，男10例，女5例;平均年龄（56.34±11.26）岁。对照组中，男8例，女7例;平均年龄（58.38±10.82）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙其中连续两颗缺失或同时缺失者;②术前锥形束CT（CBCT）测量RBH为1～3 mm;③上颌窦下壁平坦;④种植位点牙缺失3个月以上;⑤吸烟患者每天10支以下;⑥患者及家属均知情同意。排除标准：①系统性疾病者;②窦腔内骨间隔、病变者。

1.2材料与设备

选用韩国OSSTEM公司生产的TSⅢ种植系统;瑞士盖氏公司生产的Bio-Oss骨粉和Bio-Gide生物膜;奥地利W&H种植机;CBCT（日本森田）。

1.3方法

1.3.1 CBCT检查  所有种植患者术前进行上颌磨牙区扫描，对扫描数据进行重建，获得上颌磨牙区图像，测量RBH为1～3 mm（图1）。

1.3.2手术方法

常规面颈部消毒，铺无菌巾。必兰麻局部麻醉，沿上颌磨牙缺牙区牙槽嵴顶略偏腭侧做水平切口，直达骨面，第二双尖牙近中做垂直切口，缺隙处远中如有牙齿，在牙齿近中或远中做垂直切口，形成梯形瓣;远中若没有牙齿，水平切口远中略偏向颊侧做弧形切开，剥离翻起黏骨膜瓣，暴露颊侧骨壁。根据术前CBCT测量的数据，在上颌窦外侧壁确定开窗口位置。实验组患者采用改良小开窗提升上颌窦底，对照组患者采用常规开窗提升上颌窦底，两组均植入Bio-Oss骨粉后应用引导骨再生（GBR）技术，同期或延期植入种植体。

1.3.2.1改良小开窗手术方式  开窗口为近远中长度约7 mm，宽约5 mm的椭圆形小窗，其下缘定在高于上颌窦底3～5 mm处，近远中向位置以提升后植骨区域能涵盖种植体的植入位点为基准。用冷水小球钻（直径1 mm）按设计的开窗口位置磨开上颌窦外侧壁，直至开窗口四周暴露上颌窦黏膜为止。取下开窗口处骨壁放入0.9%的生理盐水中，应用上颌窦底外提升器械仔细剥离上颌窦底壁及侧壁黏膜，剥离高度为术前设计所需提升的高度，剥离过程中，嘱患者用鼻尽力吸气可观察到窦内黏膜随患者的呼吸上下运动。于牙槽嵴顶逐级备洞，植入种植体，安装覆盖螺丝。自开窗口填入血液和Bio-Oss人工骨粉的混合物（1.5～2.0 g），将开窗口处取下的骨壁植入开窗口位置，Bio-Gide生物膜覆盖，严密缝合术区，具体手术方式见图2（封三）。

1.3.2.2常规开窗手术方式  开窗口为近远中长度约12 mm，宽度约9 mm的矩形窗，其余手术过程与改良小开窗手术方式相同。

1.3.3术后注意事项

术后口服头孢克肟胶囊（浙江昂利康制药股份有限公司;生产批号：20170601）和奥硝唑分散片（湖南九典制药股份有限公司;生产批号：20160841）各1 g/d，服用3 d，复方氯己定液（深圳南粤药业有限公司;生产批号：20150604）含漱1周，每日3次;尽量避免擤鼻，7 d内不做剧烈运动;术后3和7 d复查;术后1、3、6个月检查伤口愈合情况。种植修复完成后第1年每3个月复查1次，以后每年复查1次。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的开窗口直径和面积、手术时间、开窗时间、黏膜剥离和充填骨粉时间、术后3和7 d疼痛与面部肿胀程度以及手术前后窦底骨高度、术后窦底种植体周冠状骨宽度。

①手术时间：牙龈切开起计，创口缝合时止。②疼痛：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对术后疼痛程度进行评价。0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为剧烈疼痛[6]。③面部肿胀：术前用线测量患者耳屏点（A点）至同侧口角点（B点）皮肤的距离（AB），同时测量同侧眼外眦点（C点）至同侧下颌角点（D点）皮肤表面的距离（CD）;术后与术前患侧AB差和CD差代表面部肿胀程度[6]。④影像学评估：应用CBCT扫描，测量RBH及术后即刻和术后6个月植入骨粉在窦底植体周围冠状面宽度。所有数据均由同一位医生测量并记录，每个部位测量3次取均值。采用CBCT机自带成像软件分析图像。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用Fisher精确检验;等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的手术情况

30例患者全部完成上颌窦外侧壁开窗提升术，其中实验组有1例术中发现上颌窦黏膜穿孔，应用Bio-Gide生物膜覆盖后实施GBR技术，术后3 d内复查无鼻腔出血、鼻塞和头痛，6个月后CBCT检查患者上颌窦底平均提升高度为10.53 mm（9.18～13.22 mm）。

2.2两组患者开窗口直径及面积的比较

实验组患者的开窗口直径和面积均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3两组患者手术时间、开窗时间及黏膜剥离和充填骨粉时间的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在骨开窗过程中，实验组患者所用时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;在上颌窦底黏膜剥离和充填骨粉过程中，实验组患者所用时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.4两组患者术后3、7 d疼痛程度的比较

术后3和7 d，两组患者的疼痛程度比較，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组患者的疼痛程度分别轻于本组术后3 d，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

2.5两组患者术后3、7 d面部肿胀程度的比较

术后3 d，实验组患者的面部肿胀程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，两组患者的面部肿胀程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组患者的面部肿胀程度分别低于本组术后3 d，差异有统计学意义（P<0.01）（表4）。

2.6两组患者手术前后窦底骨高度及术后不同时间点窦底种植体周冠状骨宽度的比较

两组患者术前及术后的窦底骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的窦底骨高度均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后即刻和术后6个月，两组患者的窦底种植体周冠状骨宽度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组患者的窦底种植体周冠状骨宽度分别与本组术后即刻比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

3讨论

20世纪70年代末，Tatum等[7]首次提出经牙槽嵴顶入路可将上颌窦底升高进行牙种植手术，随着外科技术的发展，该学者将手术方法进行了改进，手术入路改为上颌窦前壁，通过截骨的方式提升上颌窦进行种植手术。然而，这种传统的上颌窦外侧壁开窗去骨面积较大，去除骨组织较多，尽管能够获得清晰的手术视野，但手术创伤大，术后肿胀和疼痛的程度严重。于是许多学者对传统的上颌窦外侧壁开窗法进行了改良，经过实践认为较小的上颌窦侧壁开窗不仅能提高植入骨粉的成骨性，而且术后临床反应也较轻[8-9]。

上颌窦外侧壁开窗提升术是难度较大、并发症发生率较高的手术，要求手术医生要严格掌握该区域的解剖特点。上颌窦是一个倒锥状结构，由侧壁的前后两个斜面会聚于颧牙槽嵴构成，其血液供应主要来源于行走在颌骨内的上颌动脉发出的分支[10]。研究显示，上颌窦前壁的骨内血管距牙槽嵴顶的距离为18.9～19.6 mm[11]，而牙槽骨严重萎缩的患者（RBH<3 mm），此距离只有（9.33±2.41）mm[12]，这说明牙槽嵴萎缩程度越重，侧壁开窗时伤及血管的机会就越高，术中越容易发生出血。基于上颌后牙区牙槽骨严重萎缩患者的解剖特点以及传统上颌窦底外提升术的缺点，本研究选择了RBH为1～3 mm的患者，上颌窦侧壁开窗口的设计为近远中长度约0.7 cm，宽约0.5 cm的椭圆形小窗，其下缘定位于高于上颌窦底约3 mm处，近远中向位置以提升后植骨区域能涵盖种植体的植入位点为基准。该术式既可以避免术中伤及上颌窦前壁血管，又可以降低手术后并发症的发生率。

本研究结果显示，两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者的开窗时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），原因是改良小开窗由于开窗口小，短时间内即可打开上颌窦外侧骨壁并显露上颌窦黏膜，缓解了患者紧张、焦虑和恐惧情绪。在剥离上颌窦底黏膜和充填骨粉时改良小开窗手术的操作时间延长，主要是因为开窗口小限制了手术操作范围，然而此时仅仅是医生在剥离黏膜和充填骨粉，患者不会存在严重的不舒适感觉，更不会加重其紧张和焦虑情绪。

种植体能否存留不单纯依靠上颌窦外侧壁开窗提升技术，还有赖于骨移植材料和确保骨移植材料不移位。最有效的骨移植材料是自体骨[13]，但是收集自体骨会额外增加手术风险和患者的痛苦，所以临床上常应用人工合成骨作为上颌窦底提升的填充材料，同时结合GBR技术[14-15]。本研究选用Bio-Oss混合血液后植入上颌窦内，由于上颌窦底黏膜提升位置高，填塞骨粉较多，为确保骨粉不发生移位，利用Bio-Gide生物膜固位，阻止软组织的成纤维细胞进入骨组织内，维持成骨空间，达到骨组织再生的目的。有学者认为上颌窦内骨再生的效果与新生组织的再血管化和再生血管的数量密切相关[16]。实验组患者6个月后种植体植入时发现骨组织内血运良好，说明上颌窦内骨再生良好。

尽管上颌窦提升技术是已经比较成熟的手术，但许多手术并发症依然会发生。上颌窦外侧壁开窗提升术中最易发生的并发症是窦底黏膜穿孔或撕裂，有文献报道该手术术中黏膜穿孔发生率可达20.0%[17]。发生穿孔的原因与上颌窦底解剖形态（如窦底黏膜较薄、窦底骨壁不平整或有分隔）有关，因此术中除了小心打开骨壁并仔细剥离上颌窦底黏膜外，护理配合也十分重要[18]。本研究术者和助手均为高年资医师和护士，具有良好的临床经验，术中仅1例患者发生上颌窦底黏膜穿孔。术后3和7 d复查时，患者手术部位的肿胀和疼痛程度均在可接受范围。尽管改良小开窗和常规开窗患者术后疼痛程度评分间未见统计学差异，但是在术后3 d改良小开窗患者的面部肿胀程度较常规开窗患者轻。提示在上颌窦外侧壁开窗提升术中采取微创的改良小开窗手术方式可以降低手术并发症的风险。

目前为止，上颌窦外侧壁开窗提升术仍是解决上颌后牙区牙槽骨重度萎缩患者种植的主要方式之一[19]。如何有效促使上颌窦内成骨，降低手术并发症的发生率一直是学者们努力研究的方向。对于上颌后牙区牙槽骨严重萎缩，特别是RBH为1～3 mm的患者，采用改良小开窗上颌窦底提升术能够有效增加上颌后牙区骨高度，降低手术并发症的发生风险，应用GBR技术可促进上颌窦内成骨，有利于种植体的植入，值得临床推广应用。由于本研究病例数量和随访时间有限，此方法的长期临床效果还有待进一步加大样本量进行研究。

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（收稿日期：2020-03-05）