腹部游离皮脂肪筋膜瓣在保乳术缺损修复中的应用现状

赵烨 赵菁 王亚军

[摘要] 对于早期乳腺癌，肿瘤治疗的安全性与术后乳房外形的兼顾是医患双方共同追求的目标。目前，保乳手术乳房缺损的整复主要依靠乳腺肿瘤整形技术，即乳腺腺体移位法和自体组织瓣替代法。由于亚洲女性乳房体积整体偏小，肿瘤切除后的腺体缺损往往难以通过腺体移位弥补，应用自体组织填充缺损变形的乳房，可获得较好的美容效果。但既往尝试的背阔肌肌瓣、横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等由于手术难度大，需专业显微外科技术而难以广泛开展。日本学者Kijima率先在临床上应用腹部游离脂肪皮瓣修复乳房缺损，术后美容效果好且手术操作简单，有望在临床上推广。但该术式目前开展时间尚短，仍需长期大样本量随访对其术后远期美容效果、并发症等进行科学评估。

[关键词] 乳腺癌;保乳手术;腹部游离脂肪皮瓣;整形技术

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0030-04

[Abstract] For early-stage breast cancer， both the safety of tumor treatment and the breast shape after surgery are the same goals pursued by doctors and patients. At present， the repairing of tissue defect after breast-conserving therapy mainly depends on oncoplastic breast surgery techniques， including glands displacement and autologous tissue breast replacement. Because the breast size of the Asian women are not big enough to undergo repairing by simple glands displacement after breast-conserving surgery， using an autologous tissue to fill up the defect can produce good cosmetic outcomes. However， the latissimus dorsi muscle flap， transverse rectus abdominis-myocutaneous flap， inferior abdominal artery perforator flap， and so on， which have been tried in the past， are difficult to carry out due to the difficulty of surgery and requirement of professional microsurgical techniques. Japanese scholar Kijima is the first one who use an autologous free dermal fat graft for breast defect tissue repair， which shows good cosmetic outcomes and simple to operating. This method is expected to be promoted clinically. Due to the short history of this operation， it still needs a long-term follow-up with large samples to scientifically evaluate the long-term postoperative cosmetic outcomes and complications.

[Key words] Breast cancer; Breast-conserving surgery; Abdominal free dermal fat graft; Plastic technique

隨着人群乳腺癌知识的普及、乳腺筛查的开展，临床上早期乳腺癌的比例逐步增加。国际上多项临床随机对照研究[1-3]表明，对于早期乳腺癌，保乳手术（局部扩大切除术）加放疗与改良根治术可以达到相同的预后。采用适当的乳房整形技术不仅可扩大肿瘤的切除范围，还能降低切缘阳性率，减少再次手术或全乳房切除的机会。目前，保乳手术乳房缺损的修复主要依靠乳腺肿瘤整形技术，即乳腺腺体移位法和自体组织瓣替代法，以达到肿瘤治疗效果与乳房外形的兼顾。Chan等[4]指出，切除腺体量达乳房体积的20%以上时，乳房会产生明显畸形。当采用腺体移位的方法难以达到满意修复效果时，自体组织修复成为一种有效的选择[5]，本文就腹部游离脂肪筋膜瓣在保乳手术中的应用进行综述。

1 保乳手术适应证

我国指南[6]提出，肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，如有意愿均可施行保乳。位于同一象限的多灶乳腺癌也可行保乳手术。

2 术后美容效果评价及影响因素

保乳术后美容效果的评价指标[7]：①双侧乳房的对称性;②乳房表面凹陷程度;③皮肤质地与弹性;④皮肤色泽;⑤乳头横向移位距离;⑥乳头纵向移位距离;⑦乳房顺应性差值;⑧切口瘢痕。文献报道[5]，乳腺癌保乳术后14%～35%的患者美容效果不佳。重建乳房的外观除两侧乳房的对称外，还包括乳房下皱襞、下垂度和前突度[8]，受肿瘤大小和位置、乳房的体积及下垂度、手术技巧、放射治疗的剂量和范围等多方面因素影响。因此，欲取得良好的重建效果，术前需进行充分的准备，完善相关检查，明确乳腺癌分期、是否需行新辅助治疗，对拟行保乳疗法的患者进行筛选。

3 乳房缺损的修复方法

常用的乳房缺损修复方法[9-10]：残留腺体直接缝合法、腺体组织瓣移位法、缩乳成形法、邻位组织瓣替代法、自体组织瓣转移法等。

3.1 直接缝合法及组织瓣移位法

乳房相对较大而术后缺损较小时，可将缺损周围的腺体稍作游离后直接缝合。缺损较大，直接缝合有困难时，游离一定区域的腺体组织，利用周围腺体、皮肤腺体瓣移位至缺损区域。这种方法适用于原发灶切除后中等量以下的腺体缺失，创伤较小，是保乳整形技术的首选。

3.2 缩乳成形法

巨乳症、大中乳房或乳房下垂且肿瘤位于下象限时，Clough等[11]提出，可行倒“T”缩乳成形术，该方法的优点是术后乳房曲线弧度自然，缺陷是NAC下移形成“鸟嘴样”畸形;乳房下垂并不显著，肿瘤位于外下象限时可应用垂直切口缩乳成形术，该方法由Lassus[12]率先提出，经Clough改良为“J”“L”形切口，优点是术后瘢痕隐蔽，缺点是仅适用于切除腺体量少的患者;大中乳房，肿瘤位于上象限的患者适用于Benelli[13]提出的双环缩乳成形术，该方法保留了NAC处腺体瓣的血运，减少乳头坏死，而广泛的皮瓣剥离是成功的关键。

3.3 邻位组织瓣替代法

当乳房体积中等及以下而缺损较大时，腺体移位及缩乳术难以达到良好的美容效果，可以利用缺损区域周围脂肪筋膜组织、皮肤及皮下组织、肌肉组织，重新设计局部组织的位置以填充缺损，即邻位组织瓣替代法[14-15]。常见的邻位组织瓣有腋侧胸背部脂肪筋膜瓣、保留背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣、乳房下皱襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣等。该方法不损伤主要神经、血管;邻位组织瓣皮肤纹理、颜色与缺损区相近;质地柔软;可塑性强;供区隐蔽、易于获取，但也存在术后皮瓣血供障碍;受区组织坏死、脂肪液化坏死;供区皮下血肿、积液;切口感染;切口裂开等并发症。

3.4 自体组织瓣转移法

当需要切除的腺体较多时，简单地推移腺体或邻近组织无法填补乳房缺损。因此，临床上不断尝试利用自体组织瓣，如背阔肌肌瓣、股薄肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等修复缺损的可能性。但上述方法手术难度大、需专业显微外科技术而在临床上鲜有应用[10，16]。

近年来，日本学者Kijima等[17-18]率先应用腹部游离脂肪皮瓣修复乳房缺损。这项技术结合了真皮移植和自体脂肪移植的优点，真皮血管可以使脂肪血管化，同时抑制脂肪小叶破坏，减少脂肪坏死和吸收。双乳术后对称性好，患者接受度高，既保持乳房外形又减少腹部脂肪，对肥胖患者起到腹部微整形的效果。但也存在术后脂肪瓣液化坏死导致乳房重建失败等并发症。

3.5 其他方法

Zaha等[19]率先利用腹腔镜游离大网膜并将其经过皮下隧道转移至乳房，该术式手术难度大，需专业的腹腔镜技术，且网膜质地柔软，术后乳房质地发生改变。Illouz等[20]开创自身脂肪注射法，该方法美容效果好，但易发生脂肪液化坏死，形成硬结而被误诊为肿瘤复发。亦有植入微小假体修复缺损的病例，但术后放疗易致包膜挛缩等并发症，上述方法均因显著的局限性而未广泛开展。

4 腹部游离脂肪筋膜瓣在乳房缺损修复中的应用

4.1 腹部游离脂肪皮瓣概念

腹部游离脂肪皮瓣的应用始于2003年，Kijima等[17]应用去表皮的腹部游離脂肪瓣对保乳术后的乳房缺损即刻进行填充，同时通过一项动物模型实验证实[21]：脂肪瓣的存活最主要依赖于血管再生，真皮层丰富的血供能给养脂肪瓣，提供更多的血管内皮生长因子、加速脂肪瓣的血管化、抑制凋亡。这为去除表皮的脂肪瓣移植至胸大肌表面能够存活提供了理论依据。日本的多个中心已累计完成近500例此类手术，总结经验发现[22]，在262例应用该技术的病例中，皮肤坏死、脂肪液化吸收及感染是主要并发症。术后1个月并发症发生率为5.4%，术后12个月并发症发生率为4.6%。Kijima等[17]认为，腹部游离脂肪皮瓣修复缺损可获得更好的美容效果，操作简单，安全可行。英国[23]及我国中国医科大学附属盛京医院[24]亦有少量的开展，均取得了满意的美容效果。作为自体组织，腹部游离脂肪皮瓣避免假体植入带来的并发症的同时可显著降低排异反应，且质地更加自然，可塑性更强。更加值得关注的是自体组织不受既往放疗史的影响，有局部放疗史的患者仍可应用。

4.2 腹部游离脂肪皮瓣适应证

①乳腺癌诊断明确，尤其适用于内象限或中央区的肿物;②无重要脏器功能障碍，无远处转移;③乳房体积较小或各种原因所致乳腺切除范围较广;④广泛的导管内乳头状肿瘤;⑤肿瘤可切除，无大面积皮肤侵犯，且有乳房重建的意愿。

4.3 手术要点及注意事项

肿瘤切除方法与保乳手术相同，不同的是强调去除胸大肌筋膜。为了准确估计腹部游离脂肪皮瓣的大小，术前对手术边缘进行标记，患者站立位估量乳腺缺损。术中按标记取下腹部低横向切口，于皮内注射生理盐水，去除表皮，切开皮下组织到深筋膜层，立体将脂肪筋膜瓣取下，尽可能不使用电刀，以减少脂肪的热损伤。遵循乳头乳晕下方稍厚，其余部位稍薄原则将腹部游离脂肪皮瓣修整至合适大小。将腹部游离脂肪皮瓣翻转使真皮面与胸大肌面相对，用可吸收缝线与周边胸肌筋膜缝合固定，关闭切口，放置引流，伤口加压包扎。腹部游离脂肪皮瓣的术后并发症主要包括感染、下腹部不适感、脂肪吸收或液化坏死、皮下出血、积液、腹部游离脂肪皮瓣局部出现囊肿、钙化、结节等[25-26]。术中止血不彻底是造成皮下出血的原因。组织液外渗聚集于脂肪瓣下形成积液，应及时清除，否则会妨碍脂肪瓣的正常血供，导致坏死，充分引流至关重要。有研究表明[27]，脂肪移植术后与其他乳腺手术术后经超声检查发现的囊肿、钙化、结节等的发生率差异无明显统计学意义。且现有的影像学手段联合活组织病理检查可明确区分术后良性改变与恶性肿瘤[28]。血供不佳导致脂肪吸收或液化坏死，造成脂肪瓣体积缩小而影响美容效果。可通过局部脂肪颗粒填充、修整脂肪瓣、切除瘢痕、局部抽吸等方法[29]改善重建效果。

4.4 腹部游离脂肪皮瓣应用现状

随着乳腺癌患者对术后形体完整美观的追求，自体组织乳房重建在保乳手术中扮演着越来越重要的角色。而腹部游离脂肪皮瓣虽在国内应用尚不广泛，但针对我国女性乳房整体偏小的特点，用腹部脂肪皮瓣修复乳房缺损的同时去除腹部部分多余脂肪，起到微整形作用，更易为患者接受，不失为一种两全之选。随着技术的成熟，该术式有着广阔的应用前景。基于国内外的经验，该方法并发症与切除的乳腺组织、获取的腹部游离脂肪皮瓣的大小和重量有关[30]。首都医科大学宣武医院甲状腺乳腺疾病诊疗中心亦于2018年开展该术式，已完成8例，其中1例出现脂肪液化，经换药后痊愈，门诊随访美容效果好，患者满意度高。该术式开展时间尚短，仍缺乏长期大样本量随访对术后美容效果进行科学的评估。此外，对于移植的脂肪瓣血管的再生能力、术后脂肪瓣脂肪的吸收率以及远期预后将是未来进一步探讨研究的方向。

5 小结

保乳手术已成为早期乳腺癌的标准术式，如何进行术前评估、选择适宜的患者是手术获得成功的第一步。肿瘤切除后组织缺损的修复是获得良好美容效果的关键，缺损的修复方法有腺体移位法、缩乳成形法、自體组织瓣转移法等。应用腹部游离脂肪皮瓣是修复缺损的有效方法之一，主要适用于乳房体积中等以下而腺体切除较多的患者，优点是术后美容效果好、乳房质地自然、不受既往放疗史的影响。术后远期美容效果、脂肪瓣的吸收率以及远期预后值得进一步研究。

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（收稿日期：2019-12-14）